Zdravotní péče poskytovaná zdravotnickými zařízeními bude pro rok 2007 hrazena v souladu s § 17 odst.6 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, podle vyhlášky č. 619/2006 Sb., která stanoví pro rok 2007 hodnoty bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulační omezení objemu poskytnuté péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, dále v souladu s obecně závaznými právními předpisy a výměrem MF č. 01/2006, kterým se vydává Seznam zboží s regulovanými cenami.
V segmentech, ve kterých vyhláška výslovně nedefinuje jako úhradové období pololetí, bude úhradovým obdobím kalendářní rok 2007, u většiny zdravotnických zařízení bude preferována forma předběžné úhrady.
I. Ambulantní zdravotní péče
1. Zdravotní péče poskytovaná praktickými lékaři pro dospělé a praktickými lékaři pro děti a dorost
Zdravotní péče poskytovaná praktickými lékaři pro dospělé a praktickými lékaři pro děti a dorost bude hrazena v roce 2007 podle smluvního ujednání mezi HZP a zdravotnickým zařízením:
- kombinovanou kapitačně výkonovou platbou,
- kombinovanou kapitačně výkonovou platbou s dorovnáním kapitace,
- diferencovanou kombinovanou kapitačně výkonovou platbou v rámci projektu PRAKTIK, SNLP a plánu Medipartner,
- podle seznamu výkonů
A) Kombinovaná kapitačně výkonová platba
- Výše kapitační platby se vypočte podle počtu přepočtených pojištěnců Hutnické zaměstnanecké pojišťovny po věkových skupinách, násobeného sazbou stanovenou na jednoho registrovaného pojištěnce na kalendářní měsíc a indexem příslušné věkové skupiny. Index vyjadřuje poměr nákladů na pojištěnce v dané věkové skupině vůči nákladům na pojištěnce ve věkové skupině 15 až 19 let. Základní sazba se stanoví ve výši 36 Kč.
Věkové skupiny a indexy:věková skupina index 0 - 4 roky 3,80 5 - 9 let 1,65 10 - 14 let 1,30 15 - 19 let 1,00 20 - 24 let 0,90 25 - 29 let 0,95 30 - 34 let 1,00 35 - 39 let 1,05 40 - 44 let 1,05 45 - 49 let 1,10 50 - 54 let 1,35 55 - 59 let 1,45 60 - 64 let 1,50 65 - 69 let 1,70 70 - 74 let 2,00 75 - 79 let 2,40 80 - 84 let 2,90 85 a více let 3,40 - Pro zdravotní výkony nezahrnuté do kapitační platby, zdravotní výkony za neregistrované pojištěnce a za pojištěnce z EU, zdravotnickým zařízením
vykázané a pojišťovnou uznané, podle seznamu výkonů platného k 31.12.2005 se stanoví hodnota bodu ve výši 1,07 Kč. Pro zdravotní výkony, které nebyly v seznamu výkonů platném k 31. prosinci 2005, se stanoví hodnota bodu ve výši 0,97 Kč.
B) Kombinovaná kapitačně výkonová platba s dorovnáním kapitace
- Výše kapitační platby s dorovnáním kapitace se stanoví podle písm A) bodu 1. Dorovnání kapitace se poskytuje v případech, kdy praktický lékař pro dospělé nebo praktický lékař pro děti a dorost má, s ohledem na geografické podmínky, menší počet pojištěnců než je 70 % celostátního průměrného počtu (celostátní průměrný počet se stanoví vždy pro daný kalendářní rok podle údajů Centrálního registru pojištěnců, spravovaného Všeobecnou zdravotní pojišťovnou).
- Dorovnání kapitace lze poskytnout až do výše 90 % kapitační platby. Na dorovnání se podílí HZP, jestliže má zdravotnické zařízení uzavřenu smlouvu a to podílem, který odpovídá procentu jejich registrovaných pojištěnců.
- Pro zdravotní výkony nezahrnuté do kapitační platby, zdravotní výkony za neregistrované pojištěnce a za pojištěnce z EU, zdravotnickým zařízením vykázané a pojišťovnou uznané, podle seznamu výkonů platného k 31.12.2005 se stanoví hodnota bodu ve výši 1,07 Kč. Pro zdravotní výkony, které nebyly v seznamu výkonů platném k 31. prosinci 2005, se stanoví hodnota bodu ve výši 0,97 Kč.
C) Zdravotní péče hrazená podle seznamu výkonů
Pro zdravotní péči poskytnutou pojištěncům podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 0,46 Kč.
D) Diferencovaná kombinovaná kapitačně výkonová platba v rámci projektu PRAKTIK, SNLP a plánu Medipartner
Její výše je součtem základní sazby ve výši 36 Kč, navýšené koeficientem komplexní finanční nákladovosti, na měsíc na jednicového registrovaného pojištěnce a úhrad výkonů hrazených mimo kapitační sazbu a výkonů za neregistrované pojištěnce, podle platného seznamu výkonů, kdy hodnota bodu bude dohodnuta v rozpětí 0,82 Kč - 0,92 Kč nebo podle seznamu výkonů platného k 31.12.2005 ve výši 1,07 Kč, nové výkony od 1.1.2006 ve výši 0,97 Kč. Výše kapitační platby je regulována prostřednictvím tzv. regulačního koeficientu komplexní finanční nákladovosti (K) zdravotní péče poskytnuté registrovaným pojištěncům, který je zdravotnickému zařízení stanoven na základě komplexního sledování nákladů na zdravotní péči u jiných zařízení praktických lékařů (resp. praktických lékařů pro děti a dorost).
Regulační omezení
- Pokud průměrná úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané zdravotnickým zařízením na jednoho přepočteného pojištěnce v 1. pololetí nebo ve 2. pololetí 2007 převýší stanovenou referenční hodnotu průměrné úhrady za shodné pololetí 2006, může HZP v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení snížit úhradu o částku odpovídající 40 % překročení úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky nad stanovenou referenční hodnotu. Referenční hodnota se stanoví jako vyšší ze dvou hodnot, kterou je 105 % průměrné úhrady v odpovídajícím pololetí 2006, nebo 95 % průměrné úhrady v odpovídajícím pololetí 2005.
- Pokud celková úhrada za ošetřené neregistrované pojištěnce v 1. pololetí nebo ve 2.pololetí 2007 převýší o 5 % celkovou úhradu za registrované pojištěnce v 1. pololetí nebo ve 2. pololetí 2006, může HZP v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení toto převýšení neuhradit.
- Pokud průměrná úhrada za vyžádanou péči, včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků v odbornostech 222, 801, 802, 804, 805, 807. 809, 812 až 819, 822 a 823 podle seznamu výkonů na 1 přepočteného pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny v 1. pololetí nebo ve 2. pololetí 2007 převýší stanovenou referenční hodnotu, může HZP snížit úhradu o částku odpovídající 40 % překročení úhrady za vyžádanou péči nad stanovenou referenční hodnotu. Pro stanovení výše referenčních hodnot, výše úhrad hodnoceného období i překročení úhrady se zdravotní výkony vyžádané péče ohodnotí podle platného seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 1,04 Kč pro odbornost 809 a v ostatních odbornostech s hodnotou bodu ve výši 0,86 Kč. Do objemu vyžádané péče se nezahrnují zdravotní výkony mammografického screeningu. Referenční hodnota se stanoví jako vyšší ze dvou hodnot, kterou je 107 % průměrné úhrady této vyžádané péče na 1 přepočteného pojištěnce v 1. pololetí nebo ve 2. pololetí 2006, nebo 100 % průměrné úhrady této vyžádané péče na 1 přepočteného pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny v 1. pololetí nebo ve 2. pololetí 2005.
- Hutnická zaměstnanecká pojišťovna může zdravotnickému zařízení snížit úhradu podle bodů 1 až 3 pouze do celkové výše odpovídající 15 % objemu úhrady za kapitaci a zdravotní výkony nezahrnuté do kapitační platby, snížené o objem úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtovaná léčivé přípravky za příslušné pololetí 2007.
- Regulační omezení se nepoužijí,
a) u diferencované kombinované kapitačně výkonové platby v rámci projektu SNLP a plánu MEDIPARTNER,
b) jde-li o zdravotní péči poskytnutou pojištěncům z EU,
c) v bodech 1 a 3 pokud zdravotnické zařízení registrovalo v příslušném pololetí 2007 50 a méně pojištěnců HZP a zároveň poskytlo zdravotní péči 50 a méně neregistrovaným pojištěncům HZP,
d) v bodě 2 poskytlo-li zdravotnické zařízení zdravotní péči 50 a méně neregistrovaným pojištěncům HZP.
2. Specializovaná ambulantní zdravotní péče poskytovaná v ambulantních zdravotnických zařízeních
Specializovaná ambulantní zdravotní péče poskytovaná v ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících specializovanou ambulantní zdravotní péči, včetně ambulantních zdravotnických zařízení poskytujících hemodialyzační zdravotní péči, ortoptickou a pleoptickou zdravotní péči se bude hradit podle smluvního ujednání mezi HZP a zdravotnickým zařízením takto:
A) Hodnota bodu a výše úhrad
- Výše úhrady se stanoví podle seznamu výkonů úhradou za poskytnuté zdravotní výkony s hodnotou bodu ve výši 1,02 Kč pro hemodialyzační péči, pro ostatní odbornosti s hodnotou bodu ve výši 1,05 Kč.
- Celková výše úhrady zdravotnickému zařízení
a) poskytujícímu zdravotní péči v jedné odbornosti nepřekročí částku, která se vypočte takto:
POPzpo x PUROo x Inu
kde:
POPzpo počet unikátních pojištěnců ošetřených zdravotnickým zařízením v dané odbornosti v příslušném pololetí 2007 (není rozhodné, zda se jedná o ošetření v rámci vlastní péče nebo péče vyžádané). Pokud byl tento pojištěnec zdravotnickým zařízením v dané odbornosti ošetřen vícekrát, zahrnuje se do počtu unikátních pojištěnců pouze jedenkrát
PUROo průměrná úhrada za zdravotní výkony, včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků, na jednoho unikátního pojištěnce ošetřeného v dané odborností zdravotnickým zařízením v příslušném pololetí 2006
Inu index nárůstu úhrad, který činí 1,03
b) poskytujícímu zdravotní péči ve více odbornostech nepřekročí částku rovnající se součtu částek za jednotlivé odbornosti, kde se částka za jednotlivou odbornost vypočte takto:
POPzpo x PUROo x Inu
kde:
POPzpo počet unikátních pojištěnců ošetřených v dané odbornosti zdravotnickým zařízením v příslušném pololetí 2007
PUROo se vypočte takto:
PUROo = PPBROo x RDHB + PUZUMROo + PUZULPROo
kde:
PPBROo průměrný počet zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů na jednoho unikátního pojištěnce ošetřeného v dané odbornosti zdravotnickým zařízením v příslušném pololetí 2006
RDHB reálně dosažená hodnota bodu pro ambulantní specializovanou péči, poskytnutou zdravotnickým zařízením v příslušném pololetí 2006, která se určí jako podíl celkové úhrady snížené o objem úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky a celkového počtu zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů za příslušné pololetí 2006
PUZUMROo průměrná úhrada za zvlášť účtovaný materiál na jednoho unikátního pojištěnce v dané odbornosti ve zdravotnickém zařízení v příslušném pololetí 2006
PUZULROo průměrná úhrada za zvlášť účtované léčivé přípravky na jednoho unikátního pojištěnce v dané odbornosti ve zdravotnickém zařízeni v příslušném pololetí 2006
Inu index nárůstu úhrad, který činí 1,03 - U zdravotnického zařízení, kde oproti příslušnému pololetí 2006 dojde vlivem změny nasmlouvaného rozsahu poskytované zdravotní péče v některé odbornosti k nárůstu průměrné úhrady na jednoho unikátně ošetřeného pojištěnce, se celková výše úhrady zdravotnickému zařízení podle bodu 2 navýší o hodnotu zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných nově nasmlouvaných zdravotních výkonů, včetně ZUM a ZULP. Pro bodové ohodnocení nově nasmlouvaných zdravotních výkonů se použije seznam výkonů ve znění platném k 31. prosinci 2005 s hodnotou bodu ve výši 1,l0 Kč (u hemodialyzační péče ve výši 1,09 Kč).
- Hutnická zaměstnanecká pojišťovna dále zohlední případy, kdy zvýšené náklady na ZUM a ZULP byly způsobeny změnou výše a způsobu úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely (vyhláška č. 532/2005 Sb.).
- Celková výše úhrady stanovená v bodu 2 se nepoužije:
a) pro odbornosti, ve kterých bylo v příslušném pololetí 2006 nebo příslušném pololetí 2007 ošetřeno 50 a méně unikátně ošetřených pojištěnců za předpokladu, že poměrné kapacitní číslo je větší nebo rovno 1‚ nebo v případě, že v příslušném pololetí 2006 zdravotnické zařízení zdravotní péči v takové odbornosti neposkytovalo. Je-li poměrné kapacitní číslo menší než 1, limit 50 ošetřených unikátních pojištěnců se přepočte příslušnou hodnotou poměrného kapacitního čísla,
b) u zdravotnických zařízení, která mají poměrné kapacitní číslo nositele výkonu alespoň 0,5 a poskytují zdravotní péči ve smluvní odbornosti 901 (klinická psychologie), 903 (klinická logopedie), 927 (ortoptista) a dále u zdravotnických zařízení jiných smluvních odborností než 901 (klinická psychologie) vykazujících zdravotní výkony odbornosti 910 (psychoterapie) a ambulantních dialyzačních zařízení odbornosti 108 (nefrologie). - V případech uvedených v bodu 5 písm. a) a b) může HZP zdravotnickému zařízení stanovit celkovou výši úhrady pro danou odbornost ve výši zdravotních výkonů zdravotnickým zařízením vykázaných a uznaných v příslušném pololetí 2007, ohodnocených podle seznamu výkonů ve znění platném ke dni 31. prosince 2005 s použitím hodnoty bodu 1,10 Kč.
- Odstavec 6 se nepoužije u pracoviště hemodialýzy.
Regulační omezení
- Regulace za předepsaná léčiva a zdravotnické prostředky a za vyžádanou péči v odbornostech 222, 801, 802, 804, 805, 807, 809, 812 až 819, 822 a 823 podle seznamu výkonů (dále jen „vyjmenované odbornosti"). Do vyžádané péče se nezahrnují výkony mammografického screeningu prováděné zdravotnickým zařízením, které má se zdravotní pojišťovnou na jejich poskytování uzavřenu smlouvu, (dále jen „nasmlouvané výkony mammografického screeningu").
- Pokud zdravotnické zařízení dosáhne průměrné úhrady na unikátně ošetřeného pojištěnce za předepsaná léčiva a zdravotnické prostředky v příslušném pololetí 2007 vyšší než 100 % stanovené referenční hodnoty, může HZP snížit úhradu o částku odpovídající 40 % zvýšených nákladů za předepsaná léčiva a zdravotnické prostředky (nad 100 %)‚ a to způsoby obsaženými ve smlouvě. Referenční hodnota se stanoví jako vyšší z hodnot, kterou je 105 % průměrné úhrady na jednoho unikátně ošetřeného pojištěnce za předepsaná léčiva a zdravotnické prostředky dosažené v odpovídajícím pololetí 2006, nebo 95 % průměrné úhrady na jednoho unikátně ošetřeného pojištěnce za předepsaná léčiva a zdravotnická prostředky dosažené v odpovídajícím pololetí 2005.
- Pokud zdravotnické zařízení dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátně ošetřeného pojištěnce za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v příslušném pololetí 2007 vyšší než 100 % stanovené referenční hodnoty, může HZP snížit úhradu o částku ve výši odpovídající 40 % zvýšených nákladů (nad 100 %)‚ a to způsoby obsaženými ve smlouvě. Referenční hodnota se stanoví jako vyšší z hodnot, kterou je 107 % průměrné úhrady na jednoho unikátně ošetřeného pojištěnce za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech dosažené v odpovídajícím pololetí 2006, nebo 100 % průměrné úhrady na jednoho unikátně ošetřeného pojištěnce v odpovídajícím pololetí 2005.
- Pro účely stanovení výše průměrných úhrad i výše případné srážky se zdravotní výkony vyžádané péče v příslušném pololetí 2006 nebo v příslušném pololetí 2005 a v příslušném pololetí 2007 ohodnotí podle platného seznamu výkonů, a to v odbornosti 809 hodnotou bodu ve výši 1‚04 Kč a v ostatních odbornostech hodnotou bodu ve výši 0,86 Kč.
- U zdravotnického zařízení, kde oproti příslušnému pololetí 2006 došlo ke změně nasmlouvaného rozsahu zdravotnických služeb (změna počtu nositelů výkonů oprávněných předepisovat léčiva a zdravotnické prostředky a vyžadovat péči ve vyjmenovaných odbornostech), HZP po dohodě se zdravotnickým zařízením hodnoty průměrných úhrad v příslušném pololetí 2006 pro tyto účely úměrně upraví. U zdravotnického zařízení, které v roce 2006 nebo v části roku 2006 neexistovalo nebo nemělo uzavřenu smlouvu s HZP, je možné použít pro účely uplatnění regulačních omezení podle bodů 1.1 a 1.2 referenční hodnoty srovnatelných zdravotnických zařízení.
- Hutnická zaměstnanecká pojišťovna může zdravotnickému zařízení snížit úhradu podle bodů 1.1 a 1.2 pouze do celkové výše odpovídající 15 % objemu úhrady za zdravotní výkony snížené o objem úhrady za ZUM a ZULP za hodnocené období.
- Pokud zdravotnické zařízení ošetřilo v příslušném pololetí 2006 nebo v příslušném pololetí 2007 v dané odbornosti 50 a méně unikátně ošetřených pojištěnců, HZP tuto odbornost nezahrne do výpočtu regulace podle bodů 1.1 až 1.4.
- HZP neuplatní regulaci podle bodu 1.1, pokud celková úhrada za předepsaná léčiva a zdravotnické prostředky v příslušném pololetí 2007 nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tento druh zdravotní péče na příslušné období vycházející ze zdravotně pojistného plánu.
- HZP neuplatní regulaci podle bodu 1.2, pokud celková úhrada za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v příslušném pololetí 2007 nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tento druh zdravotní péče na příslušné období vycházející ze zdravotně pojistného plánu.
- HZP poskytne zdravotnickému zařízení měsíční předběžnou úhradu ve výši jedné šestiny 103 % objemu úhrady v příslušném pololetí 2006. Předběžnou úhradu za příslušné pololetí 2007 HZP finančně vypořádá v rámci celkového finančního vypořádání, včetně vyhodnocení regulací, a to nejpozději do 120 dnů po ukončení příslušného pololetí 2007.
- Jiný způsob úhrady a regulace je možný, pokud se HZP a zdravotnické zařízení na takovémto způsobu úhrady a regulace dohodnou, pokud tento způsob nebude v rozporu s právními předpisy upravujícími veřejné zdravotní pojištění a se zdravotně pojistným plánem HZP.
