V některých konkrétních případech, plynoucích ze zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění), je nutné, aby zdravotní pojišťovna předem schválila, resp. přezkoumala splnění podmínek pro poskytnutí zdravotní služby jako hrazené z prostředků zdravotního pojištění. Teprve na základě kladného stanoviska pojišťovny bude dáno, že předmětná zdravotní služba je zdravotní službou, která je hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Konkrétně se jedná např. o tyto zdravotní služby: léčebně rehabilitační péče – v lázních, v odborných léčebnách a dětských odborných léčebnách a ozdravovnách, výdej některých zdravotnických prostředků, dále zdravotní služby nehrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění, pro které se žádá mimořádná úhrada z pojištění dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění a další.
Stanovisko ke splnění podmínek pro poskytnutí zdravotní služby jako hrazené ze zdravotního pojištění zdravotní pojišťovna vydává na podkladě individuální žádosti, tj. žádosti uplatněné u pojišťovny ve vztahu ke konkrétní osobě jejího pojištěnce a vzhledem k jeho aktuálnímu zdravotnímu stavu. Až po vydání takového stanoviska může být zdravotní služba pojištěnci poskytnuta.
Procesní postup ČPZP při rozhodování o žádostech se řídí § 19 zákona o veřejném zdravotním pojištění. V případě, že ČPZP z jakéhokoliv důvodu nevydá souhlas s poskytnutím v žádosti označené zdravotní služby z prostředků veřejného zdravotního pojištění ve lhůtě do 15 dní od obdržení žádosti, postupuje při vyřízení věci dle pravidel zákona č. 500/2004 Sb., Správní řád (dále jen SŘ). Níže je podrobně vysvětleno vyřizování žádostí o úhradu zdravotních služeb z prostředků veřejného zdravotního pojištění v případech, na které dopadá postup dle SŘ .
1. Zahájení správního řízení a podání žádosti o úhradu zdravotních služeb
Řízení o žádosti je zahájeno dnem, kdy byla žádost podána (doručena) do ČPZP. Žádost pojištěnec podává zpravidla prostřednictvím poskytovatele zdravotních služeb (ošetřujícího lékaře) na příslušném formuláři (tiskopisu) žádanky. Ze žádosti musí být zřejmé:
- kdo ji podává (identifikace pojištěnce, kterého se žádost týká – jméno, příjmení, datum narození, popř. číslo pojištěnce, místo trvalého pobytu, popř. doručovací adresa, identifikace poskytovatele zdravotních služeb),
- které věci se týká (předmět žádosti),
- co se navrhuje (včetně podrobného odůvodnění žádosti a doložení potřebných příloh nezbytných k rozhodnutí o žádosti, např. zdravotnická dokumentace, vyjádření lékaře apod.),
- datum a podpis.
Písemnou žádost může žadatel zaslat do datové schránky ČPZP. Jiné elektronické způsoby doručení jsou zpravidla spojeny s nutností opatření zprávy tzv. uznávaným elektronickým podpisem, anebo doplnění listinným originálem. Žádost lze do sídla ČPZP zaslat či dodat osobně do podatelny sídla či pobočky ČPZP i v listinné podobě. Při posuzování žádosti podané na základě § 16 zákona č. 48/1997 Sb. je žadatel povinen doložit:
- doporučení příslušného specializovaného centra k navržené zdravotní službě schválené vedoucím pracovníkem tohoto centra,
- předpokládanou výši úhrady (cenu jinak nehrazené služby dle kalkulace či dodacího listu).
U žádostí podaných na základě § 16 zákona č. 48/1997 Sb. musí být splněna zákonná podmínka, že poskytnutí zdravotní služby, o níž je žádáno, je výjimečný případ a současně jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce. Za jedinou možnost poskytnutí (úhrady) jinak nehrazené zdravotní služby podle § 16 zákona č. 48/1997 Sb., se z hlediska zdravotního stavu považuje taková zdravotní služba, u níž je předpoklad, že oproti alternativní hrazené zdravotní službě prodlouží život pojištence, zachová nebo zlepší jeho zdravotní stav či zmírní jeho utrpení.
2. Přerušení správního řízení
ČPZP může správní řízení přerušit a to na dobu nezbytně nutnou. Nejčastějšími důvody pro přerušení správního řízení u podané žádosti o úhradu zdravotních služeb z prostředků veřejného zdravotního pojištění je zaslání výzvy žadateli k odstranění nedostatků žádosti. Správní řízení se přerušuje usnesením, kdy po dobu přerušení řízení lhůty pro vydání rozhodnutí neběží. V řízení se dále pokračuje buď na základě žádosti žadatele o pokračování v řízení, nebo po uplynutí lhůty stanovené v usnesení o přerušení správního řízení.
3. Zastavení řízení
ČPZP zastaví správní řízení o žádosti například z těchto důvodů:
- žadatel ve stanovené lhůtě neodstranil podstatné vady své žádosti, které brání v pokračování v řízení,
- žadatel vzal svou žádost zpět,
- podaná žádost je zjevně právně nepřípustná,
- žádost se stala bezpředmětnou.
Stejně jako o přerušení správního řízení vydává se také o zastavení správního řízení příslušné usnesení.
4. Vydání rozhodnutí
SŘ stanoví tyto lhůty pro vydání rozhodnutí:
- rozhodnutí se vydá do 30 dnů od zahájení řízení,
- ve zvlášť složitých případech se lhůta pro vydání rozhodnutí prodlužuje až na 60 dnů od zahájení řízení.
Pro vydání rozhodnutí musí mít ČPZP shromážděny veškeré podklady, z nichž lze zjistit stav věci, o němž nejsou důvodné pochybnosti, a který umožňuje požadované rozhodnutí vydat (žádosti vyhovět či nevyhovět).
V případě, kdy svým rozhodnutím ČPZP žádosti zcela vyhoví, končí správní řízení tím, že se kladné písemné rozhodnutí doručí žadateli a poskytovateli zdravotních služeb, prostřednictvím kterého pojištěnec žádost podal.
Rozhodnutí o zamítnutí (či částečném zamítnutí) žádosti se vyhotovuje v písemné podobě a do jeho základních náležitostí patří:
- výroková část (samotné rozhodnutí o žádosti),
- odůvodnění (důvody a skutečnosti pro zamítnutí žádosti),
- poučení o opravném prostředku (odvolání).
Rozhodnutí o zamítnutí žádosti se doručuje žadateli do datové schránky, má-li takovou zřízenu, v listinné podobě do vlastních rukou Rozhodnutí, které bylo žadateli řádně doručeno, a žadatel proti němu nepodal v zákonné lhůtě odvolání, se stává pravomocným. Rozhodnutí se zasílá na vědomí také poskytovateli zdravotních služeb, prostřednictvím kterého pojištěnec žádost podal.
5. Odvolání
Jestliže ČPZP rozhodnutím žádosti o úhradu zdravotních služeb z prostředků veřejného zdravotního pojištění nevyhoví, může proti vydanému rozhodnutí pojištěnec podat opravný prostředek – odvolání. Odvolání lze podat k odvolacímu orgánu ve lhůtě do 15 dnů ode dne oznámení (doručení) rozhodnutí.
Do odvolání je potřeba uvést (mimo obecných náležitostí odvolání - tj. jméno, příjmení odvolatele, datum narození, příp. číslo pojištěnce, trvalý pobyt, příp. doručovací adresa atd.), proti kterému rozhodnutí odvolání směřuje, v jakém rozsahu ho odvolatel napadá a v čem spatřuje rozpor s právními předpisy nebo nesprávnost rozhodnutí či řízení, jež mu předcházelo. Odvolatel může též přiložit další dokumenty, které podporují jeho názor, např. lékařské zprávy, které při posuzování neměla zdravotní pojišťovna k dispozici. Nechá-li se pojištěnec pro účely sepisu odvolání či celého odvolacího řízeného zastoupit, musí doložit i plnou moc udělenou zmocněnci.
Odvolací orgán (REVIZNÍ KOMISE ČPZP) rozhodne o odvolání tak, že:
- rozhodnutí zruší a řízení zastaví,
- rozhodnutí zruší a věc vrátí orgánu prvního stupně,
- rozhodnutí změní,
- odvolání zamítne a rozhodnutí potvrdí.
Proti rozhodnutí o odvolání se nelze dále odvolat, rozhodnutí je pravomocné, jestliže bylo oznámeno (doručeno) odvolateli. Je třeba zdůraznit, že Revizní komise je pětičlenná, 4 členy jmenuje generální ředitel ČPZP a jeden člen je jmenován ministrem zdravotnictví. Nejvíce 2 členové této komise mohou být zaměstnanci ČPZP v pracovním poměru. Člen revizní komise musí být absolventem magisterského studijního programu právo a právní věda nebo musí mít způsobilost k výkonu zdravotnického povolání podle jiného právního předpisu. Alespoň jeden člen revizní komise musí být absolventem magisterského studijního programu všeobecné lékařství a alespoň jeden člen revizní komise musí být absolventem magisterského studijního programu právo a právní věda. K přijetí rozhodnutí je třeba souhlasu nadpoloviční většiny všech jejích členů.
Odvolání proti rozhodnutí může pojištěnec uplatnit i pomocí formuláře "Odvolání, doplnění zdravotní služby" dostupného zde. V případě zastoupení může využít i vzor plné moci dostupný zde.
