V některých konkrétních případech, plynoucích ze zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění je nutné, aby zdravotní pojišťovna předem schválila, resp. přezkoumala splnění podmínek pro poskytnutí zdravotní služby jako hrazené z prostředků zdravotního pojištění. Teprve na základě kladného stanoviska pojišťovny bude dáno, že předmětná zdravotní služba je zdravotní službou, která je hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Stanovisko ke splnění podmínek pro poskytnutí zdravotní služby jako hrazené z veřejného zdravotního pojištění zdravotní pojišťovna vydává na podkladě individuální žádosti, tj. žádosti uplatněné u ČPZP ve vztahu ke konkrétní osobě jejího pojištěnce a vzhledem k jeho aktuálnímu zdravotnímu stavu. Až po vydání takového stanoviska může být zdravotní služba pojištěnci poskytnuta. Takové schválení je nezbytné například v případě:
- lázeňské léčebně rehabilitační péče (tj. rehabilitačního pobytu v lázních),
- léčebně rehabilitační péče v odborné léčebně,
- zdravotní péče poskytované v dětských odborných léčebnách a ozdravovnách,
- výdeje některých zdravotnických prostředků,
- zdravotní služby nehrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění, pro které se žádá mimořádná úhrada z pojištění z důvodu dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění - tedy že její poskytnutí má být výjimečným případem a současně jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.
Žádost za osobu pojištěnce podává obvykle poskytovatel zdravotních služeb (ošetřující lékař). Žádost podává předně elektronicky k tomu stanoveným způsobem, anebo na příslušném formuláři (tiskopisu). V případě neposkytnutí součinnosti ze strany lékaře, není vyloučeno, aby pojištěnec podal žádost sám. Ze žádosti musí být zřejmé:
- Kdo ji podává a koho se týká (identifikace pojištěnce, kterého se žádost týká – jméno, příjmení, datum narození, popř. číslo pojištěnce, místo trvalého pobytu, popř. doručovací adresa, identifikace poskytovatele zdravotních služeb)
- Jaké zdravotní služby přesně se týká (předmět žádosti).
- Co se navrhuje, včetně podrobného odůvodnění, proč má být zdravotní služba poskytnuta, a doložení potřebných příloh nezbytných pro posouzení důvodnosti žádosti (vyjádření lékaře, který poskytnutí zdravotní služby doporučil, zdravotnická dokumentace, aj.). Je-li předmětem posouzení mimořádná úhrada zdravotní služby jinak nehrazené dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, je třeba doložit: předpokládanou výši úhrady (cenu jinak nehrazené služby dle kalkulace či dodacího listu), doporučení příslušného specializovaného centra k navržené zdravotní službě schválené vedoucím pracovníkem tohoto centra.
- Datum a podpis.
Způsob doručení žádosti se liší od možností na straně pojištěnce. Svou žádost může pojištěnec, je-li jako soukromá fyzická osoba držitelem datové schránky, zaslat do datové schránky ČPZP. Jiné elektronické způsoby doručení jsou zpravidla spojeny s nutností opatření zprávy tzv. uznávaným elektronickým podpisem, anebo doplnění listinným originálem. Žádost lze zaslat v listinné podobě do sídla ČPZP, anebo dodat osobně na podatelnu sídla či pobočky ČPZP.
Při vyřízení žádosti ČPZP postupuje způsobem předvídaným v ust. § 19 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Formálně správnou, úplnou (co do rozsahu poskytnutých informací a příloh) a současně obsahově důvodnou žádost ČPZP vyřizuje ve lhůtě do patnácti dnů od obdržení žádosti, a to vydáním souhlasu s poskytnutím zdravotní služby jako hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění. V případě, že ČPZP nevydá souhlas v uvedené lhůtě, postupuje při vyřízení věci prostřednictvím pravidel stanovených pro správní řízení. Důvody pro nevydání souhlasu v uvedené lhůtě mohou být různé - mohou spočívat např. v nutnosti obstarání si dalších informací a lékařských zpráv. V případě, že bude žádost zamítnuta, může pojištěnec proti výslednému rozhodnutí podat odvolání. Odvolání proti rozhodnutí může podat i pomocí formuláře "Odvolání, doplnění zdravotní služby". V případě zastoupení může využít i vzor plné moci.
Vyřízením odvolání je pověřena Revizní komise ČPZP. Jde o kolektivní orgán, který má pět členů - 4 členy jmenované generálním ředitelem ČPZP a 1 člena jmenovaného ministrem zdravotnictví, kdy nejvýše 2 členové komise mohou být zaměstnanci ČPZP v pracovním poměru. Proti rozhodnutí Revizní komise ČPZP se nelze odvolat. Zde naleznete podrobnější informace o procesu vyřízení žádosti prostřednictvím pravidel stanovených pro správní řízení.
