Formuláře
Pro poskytovatele zdravotních služeb
NÁZEV
SOUBORY
Formulář čestného prohlášení o neregistrovaném dítěti pro PLDD v programu ČPZP PRO
(MS Word, 25 kB)
Potvrzení o poskytnutých službách v rámci LPS v roce 2023 pro VPL a PLDD
Potvrzení o poskytnutých službách v rámci LPS v roce 2022 pro VPL a PLDD
Potvrzení o poskytnutých službách v rámci LPS v roce 2021 pro VPL a PLDD
Potvrzení o poskytnutých službách v rámci LPS v roce 2020 pro VPL a PLDD
Potvrzení o poskytnutých službách v rámci LPS v roce 2019 pro VPL a PLDD
Potvrzení o poskytnutých službách v rámci LPS v roce 2018 pro VPL a PLDD
Návrh na léčebně rehabilitační péči
(PDF, 373.04 kB)
Formulář pro předávání informace o nositelích výkonů
(MS Excel, 30.5 kB)
Formulář k přidělení elektrického invalidního vozíku
Formulář pro svalový test k přidělení elektrického invalidního vozíku
Poukaz na brýle a optické pomůcky
Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku
Žádanka o schválení (povolení)