Úhrada přeplatků z doplatků za léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely započitatelných do zákonem stanoveného limitu
Od 1. 1. 2025 přešlo změnou Zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů (Zákon) vedení evidence ochranných limitů započitatelných doplatků pojištěnce ze zdravotních pojišťoven na Státní ústav pro kontrolu léčiv.
Započitatelné doplatky jsou nyní evidovány v systému eRecept. Skutečnost, zda pojištěnec překročil výši ročního ochranného limitu na započitatelné doplatky, je vyhodnocena již při výdeji léčiva. Po překročení limitu v daném kalendářním roce již lékárny nepožadují úhradu započitatelného doplatku po pojištěnci, ale vykážou ji příslušené zdravotní pojišťovně v rámci vyúčtování.
Jaká je výše ochranného limitu?
Na základě Zákona jsou stanoveny ochranné limity k započitatelným doplatkům na léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely níže uvedeným způsobem:
- do 18 let věku včetně: 1 000 Kč,
- od 19 do 65 let: 5 000 Kč,
- nad 65 let věku včetně: 1 000 Kč,
- u pojištěnců starších 70 let a u vybraných pojištěnců s invaliditou: 500 Kč.
Které doplatky uhrazené pojištěncem v lékárně jsou započitatelné do limitu?
Pojištěnec při vydání léčivého přípravku doplácí rozdíl mezi cenou přípravku v lékárně a stanovenou úhradou z veřejného zdravotního pojištění (stanovuje ji Státní ústav pro kontrolu léčiv). Do ochranného limitu pojištěnce se podle Zákona nezapočítávají veškeré pojištěncem uhrazené doplatky za léky, ale jen tzv. započitatelné doplatky.
Do limitu je doplatek započten maximálně ve výši stanovené číselníkem. Výši a podmínky úhrady Léků uvedené v číselníku stanoví Státní ústav pro kontrolu léčiv.
Jak může pojištěnec sledovat výši svého nároku na přeplatek?
Na vyžádání lékárna pojištěnci vydá doklad o zaplacení započitatelného doplatku (s uvedením názvu léku, k němuž se doplatek váže, výše doplatku, čísla pojištěnce, s razítkem lékárny a podpisem osoby, která doplatek přijala). Vzhledem k tomu, že ne všechny léky mají do limitu započitatelný doplatek a výše doplatku může být v závislosti na ceně léku a úhradě ze zdravotního pojištění z měsíce na měsíc různá, lze se o aktuální výši započitatelného doplatku za daný lék ujistit na stránkách Státního ústavu pro kontrolu léčiv (www.sukl.cz). Svůj lékový záznam může pacient rovněž sledovat přes aplikaci, či webové prostředí Státního ústavu pro kontrolu léčiv: https://epreskripce.gov.cz/homepage/pacient/.
ČPZP pojištěnci na základě jeho žádosti zašle výpis osobního účtu, který obsahuje výši započitatelných doplatků za léky na něj vykázaných poskytovateli lékárenské péče. Přehled poplatků a doplatků za léky mohou pojištěnci ČPZP najít taktéž v E-přepážce nebo mobilní aplikaci Zdraví v mobilu.
Reklamace nároku na přeplatek
V případě nesrovnalostí v lékovém záznamu nebo v osobním účtu pojištěncem zjištěných za období od 1.1.2025 do 31.12.2025 se Pojištěnci mohou v souladu se Zákonem obrátit přímo na ČPZP s žádostí o kontrolu správnosti výše jejich přeplatku.
Takovouto žádost je pojištěnec dle Zákona oprávněn ČPZP podat v termínu od 1.1.2026 do 30. 6. 2026.
Musí pojištěnec oznámit ztrátu nároku na snížený limit?
Stále platí, že povinností pojištěnce je oznámit a doložit pojišťovně ztrátu nároku na snížený limit a to do 8 dnů ode dne nabytí právní moci příslušného rozhodnutí, a doložit tuto skutečnost kopií příslušného rozhodnutí. Pokud by zdravotní pojišťovna vyplatila pojištěnci v důsledku nesplnění této povinnosti vyšší částku přeplatku, než na jakou má nárok, šlo by o bezdůvodné obohacení pojištěnce a pojištěnci by vznikla povinnost takové finanční prostředky vrátit.
Pokud pojištěnec mění zdravotní pojišťovnu, je povinen nahlásit nové zdravotní pojišťovně všechny skutečnosti, přestože ji hlásil předchozí zdravotní pojišťovně.
