Úhrada přeplatků z doplatků za léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely započitatelných do zákonem stanoveného limitu
Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů (dále Zákon), stanoví ochranné limity k doplatkům na léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely (dále léky).
Roční ochranné limity na započitatelné doplatky jsou od 1. 1. 2020 stanoveny takto:
- do 18 let věku včetně: 1 000 Kč,
- od 19 do 65 let: 5 000 Kč,
- nad 65 let věku včetně: 1 000 Kč,
- u pojištěnců starších 70 let a u vybraných pojištěnců s invaliditou: 500 Kč.
Které doplatky uhrazené pojištěncem v lékárně jsou započitatelné do limitu?
Do limitu je zdravotní pojišťovna oprávněna započíst doplatek pouze za léky uvedené v číselníku hromadně vyráběných léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely (dále číselník). Do limitu je doplatek započten maximálně ve výši stanovené číselníkem. Výši a podmínky úhrady Léků uvedené v číselníku stanoví Státní ústav pro kontrolu léčiv, který při stanovení maximální výše započitatelného doplatku vychází z aktuálního znění Zákona. Do limitu se tedy nezapočítávají veškeré pojištěncem uhrazené doplatky za léky.
Musí pojištěnec ČPZP o uhrazení přeplatku žádat?
Poskytovatelé lékárenské péče sdělují zdravotním pojišťovnám informace o doplatcích, které se započítávají do limitu s uvedením veškerých údajů, které se k pojištěncem uhrazenému doplatku vztahují. Pojištěnec nemusí částky jím uhrazených započitatelných doplatků sám sledovat.
Zdravotní pojišťovny jsou ze zákona povinny sledovat celkovou výši započitatelných doplatků za léky uhrazených pojištěncem a ve čtvrtletních intervalech vyhodnocovat, zda u pojištěnce došlo k překročení ročního limitu a k nároku na úhradu přeplatku. Částka, která přesáhne stanovený limit, je pojištěnci vrácena nejpozději do 60 dní od uplynutí kalendářního čtvrtletí, ve kterém byl limit překročen. Výpočet nároků na úhradu přeplatků ze započitatelných doplatků za léky probíhá v měsících únor, květen, srpen a listopad.
V případě vzniku nároku na přeplatek v minimální výši 200 Kč je ze strany ČPZP částka přeplatku zasílána automaticky, společně s informačním dopisem. Částka je uhrazena na účet pojištěnce, pokud si pojištěnec svůj účet u ČPZP zaregistroval, nebo složenkou.
Nahlášení nebo změnu bankovního účtu můžete učinit:
- nejrychleji a nejjednodušeji prostřednictvím E-přepážky (portal.cpzp.cz) nebo mobilní aplikace Zdraví v mobilu v sekci „Přehled bankovních účtů“,
- na webových stránkách ČPZP po vložení ověřovacího kódu, který Vám na vyžádání obratem zašleme doporučenou poštou. Ověřovací kód si vyžádejte na webových stránkách ČPZP: cpzp.cz/overkod,
- na kterékoliv pobočce ČPZP (doložením výpisu z účtu nebo smlouvy o zřízení bankovního účtu),
- písemně na e-mail posta@cpzp.cz nebo na adresu Jeremenkova 161/11, 703 00 Ostrava (zasláním kopie výpisu z účtu nebo smlouvy o zřízení bankovního účtu).
Pokud nestihnete uplatnit poštovní poukázku u České pošty v termínu její platnosti, bude Vám přeplatek vyplacen ve vyúčtování dalšího období.
S účinností od 1. 1. 2022 nebude pojištěnci vyplacen přeplatek nižší než 200 Kč a bude převeden do výpočtu jeho nároku za další období, případně i do dalšího roku.
Musí pojištěnec oznámit ztrátu nároku na snížení limit?
Povinností pojištěnce je oznámit a doložit pojišťovně ztrátu nároku na snížený limit a to do 8 dnů ode dne nabytí právní moci příslušného rozhodnutí, a doložit tuto skutečnost kopií příslušného rozhodnutí.
Pokud by zdravotní pojišťovna vyplatila pojištěnci v důsledku nesplnění této povinnosti vyšší částku přeplatku, než na jakou má nárok, šlo by o bezdůvodné obohacení pojištěnce a pojištěnci by vznikla povinnost takové finanční prostředky vrátit.
Pokud pojištěnec mění zdravotní pojišťovnu (ZP), je povinen nahlásit nové ZP všechny skutečnosti, přestože ji hlásil předchozí ZP.
Jak může pojištěnec sledovat výši svého nároku na přeplatek?
Na vyžádání lékárna pojištěnci vydá doklad o zaplacení započitatelného doplatku (s uvedením názvu léku, k němuž se doplatek váže, výše doplatku, čísla pojištěnce, s razítkem lékárny a podpisem osoby, která doplatek přijala). Vzhledem k tomu, že ne všechny léky mají do limitu započitatelný doplatek a výše doplatku může být v závislosti na ceně léku a úhradě ze zdravotního pojištění z měsíce na měsíc různá, lze se o aktuální výši započitatelného doplatku za daný lék ujistit na stránkách Státního ústavu pro kontrolu léčiv (www.sukl.cz).
ČPZP pojištěnci na základě jeho žádosti zašle výpis osobního účtu, který obsahuje výši započitatelných doplatků za léky na něj vykázaných poskytovateli lékárenské péče.
