Česká průmyslová zdravotní pojišťovna hradí v roce 2012 zdravotní péči poskytovanou zdravotnickými zařízeními v souladu se Zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění ve znění pozdějších předpisů, vyhláškou MZ č. 425/2011 Sb., ze dne 23. prosince 2011, o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2012, vyhláškou MZ č.134/1998 Sb., v platném znění kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, Sdělením ČSÚ č. 339/2011 Sb., o aktualizaci Klasifikace hospitalizovaných pacientů IR-DRG, vyhláškou MZ č. 46/2011 Sb., obecně závazné právní předpisy, Cenovým rozhodnutím MZ ČR ze dne 20. prosince 2007, kterým se stanoví maximální ceny zdravotní péče zubních lékařů hrazené z veřejného zdravotního pojištění a stomatologických výrobků zubních lékařů plně hrazených z veřejného zdravotního pojištění.
1. Lůžková péče
Akutní lůžková péče
Úhrada PZS v roce 2012 bude zahrnovat:
individuálně smluvně sjednanou složku úhrady
Vyjmenované léčivé přípravky poskytnuté PZS pojištěncům ČPZP v roce 2012 s výjimkou vybraných diagnóz jsou uhrazeny maximálně do výše 101% celkové úhrady za vykázané a pojišťovnou uznané vyjmenované léčivé přípravky poskytnuté PZS v roce 2011.
úhradu formou případového paušálu
Veškerá zdravotní péče poskytnutá PZS pojištěncům ČPZP během hospitalizací v roce 2012, vykázaná do 31. března 2013 a zdravotní pojišťovnou uznaná do 31. května 2013, je hrazena formou případové paušální úhrady. Úhrada formou případového paušálu zahrnuje úhradu za hospitalizační zdravotní péči zařazenou podle Klasifikace hospitalizovaných pacientů do skupin vztažených k diagnózám.
ambulantní složku úhrady
Veškerá ambulantní zdravotní péče poskytnutá PZS pojištěncům ČPZP v roce 2012, vykázaná do 31. března 2013 a zdravotní pojišťovnou uznaná do 31. května 2013, je hrazena formou paušální úhrady za ambulantní péči, která se pro rok 2012 stanoví ve výši 101% referenční úhrady za ambulantní péči.
úhradu dle seznamu výkonů s degresní sazbou hodnoty bodu
Zdravotní péče hrazena podle Seznamu výkonů je realizována s takto stanovenými podmínkami:
- do 100% celkové úhrady, proplacené Poskytovateli v referenčním období, kterým je rok 2010, za jím poskytnutou, řádně vykázanou a ČPZP uznanou zdravotní péči, je úhrada provedena v hodnotě bodu 0,90 Kč a v plné výši za ZUM/LP dle platného sazebníku
- od 100% celkové úhrady, proplacené Poskytovateli v referenčním období, kterým je rok 2010, za jím poskytnutou, řádně vykázanou a ČPZP uznanou zdravotní péči, je úhrada provedena v hodnotě bodu ve výši 70% z 0,90 Kč a ve výši 70% úhrady za ZUM/LP dle platného sazebníku
Následná zdravotní péče (rehabilitační ústavy, OLÚ, LDN, ošetřovatelská lůžka, hospice)
Následná zdravotní péče je péče poskytovaná v odborných léčebných ústavech, léčebnách dlouhodobě nemocných, v Poskytovatelích vykazujících ošetřovací den č. 00005 podle seznamu výkonů a v Poskytovatelích hospicového typu je hrazena paušální sazbou za jeden den hospitalizace, která zahrnuje hodnotu příslušného ošetřovacího dne včetně režie přiřazené k ošetřovacímu dni a kategorie pacienta podle seznamu výkonů, paušální částku, kterou se hradí léčivé přípravky podle § 17 odst. 7 zákona, a zdravotní výkony, kterými se vykazuje příjmové a propouštěcí vyšetření podle seznamu výkonů. Výše paušální sazby za jeden den hospitalizace v hodnoceném období se stanoví ve výši 103 % paušální sazby za jeden den hospitalizace náležející PZS v referenčním období.
Úhrada zvláštní ambulantní péče a zvláštní ústavní péče (domovy důchodců, sociální lůžka)
Sociální lůžka
Pro zvláštní ambulantní péči poskytovanou podle § 22 písm. c) zákona, hrazenou podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 0,90 Kč do 100 % objemu vypočteného jako součin průměrného počtu vykázaných bodů na 1 unikátního pojištěnce v referenčním období roku 2010 a počtu unikátních pojištěnců ošetřených v PZS v roce 2012. Zdravotní péče poskytnutá PZS nad 100% takto vypočteného objemu se hradí s hodnotou bodu ve výši 0,40 Kč. Finanční vypořádání bude provedeno nejpozději do 120 dnů po ukončení hodnoceného období
Pobytová zařízení
Zvláštní ambulantní péče v odbornosti 913 poskytovaná v rámci pobytových zařízení sociální péče (domovy pro seniory) je hrazena výkonovým způsobem dle seznamu zdravotních výkonů hodnotou bodu 0,90 Kč.
2. Zdravotní péče poskytovaná praktickými lékaři pro dospělé a praktickými lékaři pro děti a dorost
Zdravotní péče poskytovaná praktickými lékaři pro dospělé a praktickými lékaři pro děti a dorost je hrazena v roce 2012 podle smluvního ujednání mezi ČPZP a PZS:
- diferencovanou kombinovanou kapitačně výkonovou platbou,
- diferencovanou kombinovanou kapitačně výkonovou platbou v rámci projektu Systém integrované péče,
- podle seznamu zdravotních výkonů.
3. Specializovaná ambulantní zdravotní péče
Specializovaná ambulantní zdravotní péče poskytovaná v ambulantních PZS poskytujících specializovanou ambulantní zdravotní péči (s výjimkou zdravotní péče poskytované v odbornostech 603 a 604), je hrazena podle smluvního ujednání mezi ČPZP a PZS výkonovým způsobem s hodnotami bodu, které odpovídají Vyhlášce.
4. Zdravotní péče v odbornostech 603 a 604
Zdravotní péče v odbornostech 603 a 604 je hrazena v roce 2012 v souladu s přílohou č. 4 Vyhlášky a podle smluvního ujednání mezi ČPZP a PZS.
5. Zdravotní péče poskytována zubními lékaři
Zdravotní péče, poskytnutá smluvním PZS poskytujícím péči zubních lékařů, je hrazena dle Vyhlášky, v souladu s předpisy o regulaci cen a se zohledněním zdravotně pojistného plánu ČPZP
6. Zdravotní péče komplementu v odbornostech 222, 801, 802, 804, 805, 806, 807, 809, 812 až 819, 822 až 823
ČPZP hradí zdravotní péči komplementu v souladu s Vyhláškou a podle smluvního ujednání mezi ČPZP a PZS.
7. Zdravotní péče poskytována ambulantními PZS v nelékařských odbornostech (domácí péče, porodní asistence, sesterské odbornosti)
ČPZP hradí PZS zdravotní péči poskytovanou v odbornostech 911, 914, 916, 921 a 925 podle seznamu výkonů; v odbornosti 925 domácí péče hodnotou bodu ve výši 1,00 Kč, v ostatních odbornostech (911, 914, 916 a 921) hodnotou bodu ve výši 0,90 Kč. Pro výkony dopravy v návštěvní službě, hrazené podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 0,90 Kč.
Zdravotní péče poskytnutá PZS do 105 % objemu, vypočteného podle postupu uvedeného ve Vyhlášce, je hrazena výše uvedenou hodnotou bodu, nad tento objem se stanovuje hodnota bodu u odbornosti 925 ve výši 0,70 Kč a v ostatních odbornostech ve výši 0,63 Kč.
8. Fyzioterapie poskytovaná ambulantními PZS
ČPZP hradí PZS zdravotní péči poskytovanou v odbornosti 902 fyzioterapie poskytnutou zdravotní péči podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 0,80 Kč. Pro výkony dopravy v návštěvní službě se stanoví hodnota bodu ve výši 0,90 Kč.
Zdravotní péče poskytnutá PZS nad vypočtený objem, podle postupu uvedeného ve Vyhlášce je hrazena ve výši 0,40 Kč.
9. Zdravotní péče poskytována v rámci zdravotnické záchranné služby - odbornost 709
Pro zdravotní péči poskytovanou v rámci zdravotnické záchranné služby, hrazenou podle vyhlášky se stanoví hodnota bodu ve výši 1,10 Kč. Smluvním partnerům je realizovaná úhrada výkonovým způsobem.
10. Zdravotní péče poskytována v rámci dopravní zdravotní služby - odbornost 989
Zdravotní péče poskytovaná v rámci dopravní zdravotní služby je hrazena ze strany ČPZP výkonovým způsobem podle seznamu výkonů hodnotou bodu 0,95 Kč pro PZS poskytujícího zdravotní péči v nepřetržitém provozu a hodnotou bodu 0,85 Kč pro PZS neposkytujícího zdravotní péči v nepřetržitém provozu.
Zdravotní péče poskytnutá PZS nad vypočtený objem, podle postupu uvedeného ve Vyhlášce je hrazena hodnotou bodu pro PZS poskytujícího zdravotní péči v nepřetržitém provozu ve výši 0,55 Kč a pro PZS neposkytujícího zdravotní péči v nepřetržitém provozu ve výši 0,45 Kč.
11. Zdravotní péče poskytována v rámci lékařské služby první pomoci - odbornost 003
Pro zdravotní péči poskytovanou v rámci lékařské služby první pomoci, hrazenou podle vyhlášky se stanoví hodnota bodu ve výši 0,95 Kč. Smluvním partnerům je realizovaná úhrada výkonovým způsobem.
12. Lázeňská péče
Lázeňská péče poskytovaná PZS lázeňské péče a zdravotní péče poskytovaná v ozdravovnách je hrazena podle smluvního ujednání mezi ČPZP a PZS v souladu se zákonem č. 526/1990 Sb., o cenách, ve znění pozdějších předpisů a to v cenách, které byly platné v roce 2010 bez dalšího navýšení.
13. Neodkladná péče v nesmluvních PZS
Pro zdravotní péči poskytovanou v rámci neodkladné zdravotní péče v nesmluvních PZS, hrazenou podle vyhlášky se hodnota bodu stanoví ve výši 85% hodnoty bodu stanovené v § 8, 12 a 14 a v přílohách č. 1 až 8 Vyhlášky.
Obecná problematika úhrad
- Jiný způsob úhrady zdravotní péče, než je stanoven Vyhláškou, je možný, pokud je v souladu se zdravotně pojistným plánem ČPZP na rok 2012, přičemž se na takovém způsobu úhrady pojišťovna s PZS dohodnou.
- Doprava lékaře a zdravotnického pracovníka v návštěvní službě je hrazena dle Vyhlášky s jednotnou hodnotou bodu 0,90 Kč v odbornostech, které jsou k výkonu této činnosti oprávněny.
- Pro převoz na pitvu a z pitvy je platný kód výkonu 50. je hrazen nesmluvním pohřebním službám dle Vyhlášky s hodnotou bodu 0,72 Kč pouze za km ujeté se zemřelým.
- Zdravotní transport pacienta soukromým vozidlem (nahrazuje sanitní vozidlo) je hrazen dle příslušného výkonu dopravy ve výši 4,51 Kč za 1 km ujetý s pacientem.
Hodnoty bodů za rok 2012
Smluvní PZS
- stomatologie (placena sazbou za výkony dle protokolu), hodnota bodu 0,95 Kč
- lékárny, výdejny, ostatní, hodnota bodu 0 Kč
- akutní lůžka - hodnota bodu 0,90 Kč
- LDN, OLÚ - hodnota bodu 0,90 Kč
- PZS hospicového typu – hodnota bodu 0,90 Kč
- ambulantní PZS 001, 002, 303 hodnota bodu 0,95 Kč s výjimkou výkonů dopravy v návštěvní službě, které jsou hrazeny hodnotou bodu 0,90 Kč
- kombinovaná kapitačně výkonová platba:
- výkony nezahrnuté do kapitace a platba za neregistrované pojištěnce – hodnota bodu je stanovena na 1,08 Kč
- kódy 01021, 01022, 02021, 02022, 02031, 02032, 02100, 02105, 02127, 02129, 02137, 02148, 02149, 02150, 02151, 02153 – hodnota bodu je stanovena na 1,1 Kč
- doprava v návštěvní službě – hodnota bodu je stanovena na 0,90 Kč
- ambulantní specialisté 1,02 Kč do limitu vypočteného pro jednotlivé odbornosti PZS s výjimkou odbornosti 603 a 604 a dále s následujícími výjimkami:
- výkonů 43311, 43313, 43315, 43613, 43617, 43627, 43629, 43633 podle seznamu výkonů smluvní odbornosti 403, kde je stanovena hodnota bodu na 0,68 Kč,
- PZS ve smluvních odbornostech 305, 306, 308 a 309, vykazující výkony odbornosti 910 společně s OD denního stacionáře, kde je stanovena hodnota bodu na 1,08 Kč
- výkonů poskytnutých PZS smluvní odbornosti 901, kde je stanovena hodnota bodu na 1,08 Kč
- výkonů vykázaných PZS smluvní odbornosti 927 a 903, kde je stanovena hodnota bodu na 1,00 Kč
- výkonů 75347 a 75348 podle seznamu výkonů smluvní odbornosti 705, kde je stanovena hodnota bodu na 0,68 Kč
- screeningových výkonů 15101 a 15105 podle seznamu výkonů smluvní odbornosti 105, kde je stanovena hodnota bodu na 1,03 Kč
- výkonů novorozeneckého screeningu, kde je stanovena hodnota bodu na 1 Kč
- PZS poskytujících hemodialyzační péči, kde je stanovena hodnota bodu na 0,95 Kč s výjimkou nasmlouvaného výkonu 18550, pro který se stanoví hodnota bodu 0,80 Kč
- ambulantní specialisté v odbornostech 603 a 604 – hodnota bodu 1,06 Kč (v případě držitelů certifikátu ISO – hodnota bodu 1,08 Kč) do limitu vypočteného pro jednotlivé odbornosti PZS
- komplement - úhrada za péči v segmentu dle odborností nebo výkonů:
- pro nasmlouvané výkony mamografického screeningu podle seznamu výkonů je stanovena hodnota bodu1 Kč
- pro nasmlouvané výkony screeningu děložního hrdla podle seznamu výkonů je stanovena hodnota bodu1,03 Kč
- pro zdravotní péči v odbornosti 809 je do vypočteného objemu stanovena hodnota bodu 1,05 Kč s výjimkou výkonů 89711 – 89725 a 89611 – 89619
- pro zdravotní péči poskytovanou ostatními odbornostmi tohoto segmentu a výkony 89711 – 89725 a 89611 – 89619 je do vypočteného objemu stanovena hodnota bodu 0,67 Kč
- zdravotní péče poskytovaná v odbornostech 222, 801, 802, 804, 805, 812-815, 818, 819 a 822 je do vypočteného objemu stanovena hodnota bodu 0,67 Kč
- zdravotní péče poskytovaná v odbornostech 807, 816, 817 a 823 je do vypočteného objemu stanovena hodnota bodu 0,67 Kč; v případě, že PZS neprokáže, že je v hodnoceném období držitelem certifikátu ISO ČSN 15189 nebo NASKL II, je do vypočteného objemu stanovena hodnota bodu 0,52 Kč
- domácí péče - home-care v odbornosti 925 - hodnota bodu 1 Kč do vypočteného limitu; s výjimkou výkonů dopravy v návštěvní službě, které jsou hrazeny hodnotou bodu 0,90 Kč
- domácí péče – home-care v odbornosti 911, 914, 916 a 921 - hodnota bodu 0,90 Kč do vypočteného limitu; s výjimkou výkonů dopravy v návštěvní službě, které jsou hrazeny hodnotou bodu 0,90 Kč
- fyzioterapie v ambulantních PZS - hodnota bodu 0,80 Kč do vypočteného limitu; s výjimkou výkonů dopravy v návštěvní službě, které jsou hrazeny hodnotou bodu 0,90 Kč
- DRNR – poskytující péči v nepřetržitém provozu, hodnota bodu 0,95 Kč do vypočteného limitu
- DRNR – neposkytující péči v nepřetržitém provozu, hodnota bodu 0,85 Kč do vypočteného limitu
- LSPP hodnota bodu 0,95 Kč
- ZZS s hodnotou bodu 1,10 Kč
Nesmluvní PZS
- stomatologie – 0,81 Kč
- lůžková péče – 0,77 Kč
- ambulantní specialisté – 0,87 Kč
- ambulantní PZS 001, 002 – 0,81 Kč
- ambulantní specialisté v odbornostech 603 a 604 - 0,9 Kč
- komplement, odbornost 809 – 0,89 Kč
- komplement, odbornosti 807, 816, 817 a 823 – 0,44 Kč
- komplement, odbornosti 222, 801, 802, 804, 805, 812-815, 818, 819 a 822 – 0,57 Kč
- DRNR – 0,72 Kč
- LSPP – 0,81 Kč
- ZZS - 0,94 Kč
