Česká průmyslová zdravotní pojišťovna bude v roce 2013 hradit zdravotní péči poskytovanou zdravotnickými zařízeními v souladu se Zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění ve znění pozdějších předpisů, vyhláškou MZ č. 475/2012 Sb., ze dne 20. prosince 2012, o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013, vyhláškou MZ č.134/1998 Sb., ve znění pozdějších předpisů, kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, Sdělením ČSÚ č. 339/2011 Sb., o aktualizaci Klasifikace hospitalizovaných pacientů IR-DRG, dále vyhláškou MZ č. 46/2011 Sb., kterou se mění vyhláška č. 396/2010 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2011, vyhláškou MZ č. 267/2012 Sb., o stanovení Indikačního seznamu pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči o dospělé, děti a dorost a Cenovým rozhodnutím MZ ČR ze dne 20. prosince 2007, kterým se stanoví maximální ceny zdravotní péče zubních lékařů hrazené z veřejného zdravotního pojištění a stomatologických výrobků zubních lékařů plně hrazených z veřejného zdravotního pojištění.
1. Lůžková péče
Pro vyhodnocení lůžkové péče v roce 2013 platí, že:
- do referenčního období je zařazena veškerá zdravotní péče poskytnutá v roce 2011 PZS vykázaná do 31. března 2012 a ČPZP uznaná do 30. května 2012,
- do hodnoceného období je zařazena veškerá zdravotní péče poskytnutá v roce 2013 PZS vykázaná do 31. března 2014 a ČPZP uznaná do 31. května 2014.
Konečné vyúčtování roku 2013 je provedeno v souladu s Vyhláškou do 180 dní po skončení kalendářního roku 2013.
Akutní lůžková péče
Úhrada PZS v roce 2013 zahrnuje:
individuálně smluvně sjednanou složku úhrady
Vyjmenované léčivé přípravky poskytnuté PZS pojištěncům ČPZP v roce 2013 ve vybraných diagnózách jsou uhrazeny maximálně do výše stanoveného rozpočtu na vykázané a ČPZP uznané vyjmenované léčivé přípravky poskytnuté PZS ve vybraných diagnózách v roce 2013.
úhradu formou případového paušálu
Veškerá zdravotní péče poskytnutá v hodnoceném období PZS pojištěncům ČPZP během hospitalizací, je hrazena formou případové paušální úhrady. Úhrada formou případového paušálu zahrnuje úhradu za hospitalizační zdravotní péči zařazenou podle Klasifikace hospitalizovaných pacientů do skupin vztažených k diagnózám.
ambulantní složku úhrady
Veškerá ambulantní zdravotní péče poskytnutá v hodnoceném období PZS pojištěncům ČPZP v roce 2013 je hrazena formou paušální úhrady za ambulantní péči.
úhradu dle seznamu výkonů s degresní sazbou hodnoty bodu
Zdravotní péče hrazena podle Seznamu výkonů je realizována s takto stanovenými podmínkami:
- do 95% celkové úhrady, proplacené PZS v referenčním období za jím poskytnutou, řádně vykázanou a ČPZP uznanou zdravotní péči je úhrada provedena v hodnotě bodu 0,90 Kč a v plné výši za ZUM/LP dle platného sazebníku,
- od 95% celkové úhrady, proplacené PZS v referenčním období za jím poskytnutou, řádně vykázanou a ČPZP uznanou zdravotní péči je úhrada provedena v hodnotě bodu ve výši 70% z 0,90 Kč a ve výši 70% úhrady za ZUM/LP dle platného sazebníku.
Následné dlouhodobé a ošetřovatelské služby (rehabilitační ústavy, OLÚ, LDN, ošetřovatelská lůžka, hospice)
Následné dlouhodobé a ošetřovatelské služby jsou poskytovány v odborných léčebných ústavech, léčebnách dlouhodobě nemocných, PZS vykazujících ošetřovací den č. 00005 podle Seznamu výkonů a PZS hospicového typu. Uvedené služby jsou hrazeny formou paušální sazby za jeden den hospitalizace, která zahrnuje hodnotu příslušného ošetřovacího dne včetně režie přiřazené k ošetřovacímu dni a kategorie pacienta podle seznamu výkonů, paušální částku, kterou se hradí léčivé přípravky a zdravotní výkony, kterými se vykazuje příjmové a propouštěcí vyšetření podle Seznamu výkonů. Výše paušální sazby za jeden den hospitalizace v hodnoceném období se stanoví ve výši 95 % paušální sazby za jeden den hospitalizace náležející PZS v období roku 2012.
Úhrada zvláštní ambulantní péče a zvláštní ústavní péče (domovy důchodců, sociální lůžka)
Sociální lůžka
Pro zvláštní ambulantní péči poskytovanou podle § 22 Zákona, hrazenou podle Seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 0,90 Kč do 100% objemu vypočteného jako součin průměrného počtu vykázaných bodů na 1 unikátního pojištěnce v referenčním období a počtu unikátních pojištěnců ošetřených v PZS v hodnoceném období. Zdravotní péče poskytnutá PZS nad 100% takto vypočteného objemu se hradí s hodnotou bodu ve výši 0,40 Kč.
Pobytová zařízení
Zvláštní ambulantní péče v odbornosti 913 poskytovaná v rámci pobytových zařízení sociální péče (domovy pro seniory) je hrazena výkonovým způsobem dle Seznamu výkonů hodnotou bodu 0,90 Kč.
2. Zdravotní péče poskytovaná praktickými lékaři pro dospělé a praktickými lékaři pro děti a dorost
Zdravotní péče poskytovaná praktickými lékaři pro dospělé a praktickými lékaři pro děti a dorost bude hrazena v roce 2013 v souladu přílohou č. 2 Vyhlášky podle smluvního ujednání mezi ČPZP a PZS:
- diferencovanou kombinovanou kapitačně výkonovou platbou,
- diferencovanou kombinovanou kapitačně výkonovou platbou v rámci projektu Systém integrované péče,
- podle seznamu zdravotních výkonů.
3. Specializovaná ambulantní zdravotní péče
Specializovaná ambulantní zdravotní péče poskytovaná PZS (s výjimkou ambulantní péče poskytované v odbornostech 603 a 604) je v roce 2013 hrazena podle přílohy č. 3 Vyhlášky a smluvního ujednání mezi ČPZP a PZS.
4. Zdravotní péče v odbornostech 603 a 604
Zdravotní péče v odbornostech 603 a 604 je hrazena v roce 2013 v souladu s přílohou č. 4 Vyhlášky a podle smluvního ujednání mezi ČPZP a PZS.
5. Zdravotní péče poskytována zubními lékaři
Výše úhrady služeb poskytovaných PZS v oboru zubního lékařství bude v roce 2013 probíhat dle přílohy č. 13 Vyhlášky.
6. Zdravotní péče komplementu v odbornostech 222, 801, 802, 804, 805, 806, 807, 809, 812 až 819, 822 až 823
Výše úhrady zdravotních služeb ve vyjmenovaných odbornostech je v roce 2013 hrazena dle přílohy č. 5 Vyhlášky. Limit předběžné úhrady je stanoven jako dvojnásobek limitu 2. pololetí roku 2012.
7. Zdravotní péče poskytována ambulantními PZS v nelékařských odbornostech (domácí péče, porodní asistence, sesterské odbornosti)
Hodnoty bodu a výše úhrad zdravotních služeb poskytovaných PZS v oblasti ambulantní zdravotní péče v odbornostech 911, 914, 916, 921 a 925 jsou v roce 2013 stanoveny dle přílohy č. 6 Vyhlášky. Limit předběžné úhrady je stanoven jako dvojnásobek limitu 2. pololetí roku 2012.
8. Fyzioterapie poskytovaná ambulantními PZS
Hodnoty bodu a výše úhrad služeb poskytovaných PZS v oblasti zdravotní péče v odbornosti 902 jsou v roce 2013 stanoveny dle přílohy č. 7 Vyhlášky. Limit předběžné úhrady je stanoven jako dvojnásobek limitu 2. pololetí roku 2012.
9. Zdravotní péče poskytována v rámci zdravotnické záchranné služby - odbornost 709
Hodnoty bodu a výše úhrad služeb poskytovaných PZS v oblasti zdravotnické záchranné služby jsou v roce 2013 stanoveny dle Vyhlášky.
10. Zdravotní péče poskytována v rámci dopravní zdravotní služby - odbornost 989
Hodnoty bodu a výše úhrad služeb poskytovaných PZS v oblasti zdravotnické dopravní služby jsou v roce 2013 stanoveny dle přílohy č. 8 Vyhlášky. Limit předběžné úhrady je stanoven jako dvojnásobek limitu 2. pololetí roku 2012.
11. Zdravotní péče poskytována v rámci lékařské služby první pomoci - odbornost 003
Hodnota bodu a výše úhrad služeb poskytovaných PZS v rámci lékařské pohotovostní služby jsou v roce 2013 stanoveny dle Vyhlášky.
12. Lázeňská léčebně rehabilitační péče a ozdravovny
Lázeňská léčebně rehabilitační péče a péče poskytovaná v ozdravovnách je hrazená v souladu s §15 Vyhlášky a smluvním ujednáním s PZS.
13. Zdravotní péče poskytovaná v rámci služby koronera – odbornost 007
Hodnota bodu a výše úhrad služeb poskytovaných PZS v rámci služby koronera – prohlídka zemřelého jsou v roce 2013 stanoveny dle Vyhlášky.
14. Neodkladná péče v nesmluvních PZS
Hodnota bodu a výše úhrad pro neodkladnou zdravotní péči poskytovanou nesmluvními PZS jsou v roce 2013 stanoveny dle Vyhlášky.
Obecná problematika úhrad
- Jiný způsob úhrady zdravotních služeb, než je stanoven Vyhláškou, je možný, pokud je v souladu se zdravotně pojistným plánem ČPZP na rok 2013, přičemž se na takovém způsobu úhrady pojišťovna s PZS dohodnou.
- Doprava lékaře a zdravotnického pracovníka v návštěvní službě je hrazena dle Vyhlášky s jednotnou hodnotou bodu 0,90 Kč v odbornostech, které jsou k výkonu této činnosti oprávněny.
- Pro převoz na pitvu a z pitvy je platný kód výkonu 50. Bude hrazen nesmluvním pohřebním službám dle Vyhlášky s hodnotou bodu 0,64 Kč pouze za km ujeté se zemřelým.
- Zdravotní transport pacienta soukromým vozidlem (nahrazuje sanitní vozidlo) je hrazen dle příslušného výkonu dopravy ve výši 4,85 Kč za 1 km ujetý s pacientem.
Hodnoty bodů za rok 2013
Smluvní PZS
- stomatologie (placena sazbou za výkony dle protokolu) - hodnota bodu 0,95 Kč
- lékárny, výdejny, ostatní - hodnota bodu 0 Kč
- akutní lůžka - hodnota bodu 0,90 Kč
- PZS hospicového typu – hodnota bodu 0,90 Kč
- ambulantní PZS 001 a 002 - hodnota bodu 0,95 Kč s výjimkou výkonů dopravy v návštěvní službě, které jsou hrazeny - hodnotou bodu 0,90 Kč
- kombinovaná kapitačně výkonová platba:
- výkony nezahrnuté do kapitace a platba za neregistrované pojištěnce – hodnota bodu je stanovena na 1,08 Kč
- kódy 01021, 01022, 02021, 02022, 02125, 02130, 02100, 02105 – hodnota bodu je stanovena na 1,1 Kč
- doprava v návštěvní službě – hodnota bodu je stanovena na 0,90 Kč
- ambulantní specialisté - hodnota bodu 1,02 Kč do limitu vypočteného pro jednotlivé odbornosti PZS s výjimkou odbornosti 603 a 604 a dále s následujícími výjimkami:
- výkonů 43311, 43313, 43315, 43613, 43617, 43627, 43629, 43633 podle seznamu výkonů smluvní odbornosti 403, kde je stanovena - hodnota bodu na 0,68 Kč,
- PZS ve smluvních odbornostech 305, 306, 308 a 309, vykazující výkony odbornosti 910 společně s OD denního stacionáře, kde je stanovena - hodnota bodu na 1,08 Kč
- výkonů poskytnutých PZS smluvní odbornosti 901, kde je stanovena - hodnota bodu na 1,08 Kč
- výkonů vykázaných PZS smluvní odbornosti 927, 903 a 905, kde je stanovena - hodnota bodu na 1,00 Kč
- výkonů 75347, 75348 a 75427 podle seznamu výkonů smluvní odbornosti 705, kde je stanovena - hodnota bodu na 0,68 Kč
- screeningových výkonů 15101 a 15105 podle seznamu výkonů smluvní odbornosti 105, kde je stanovena - hodnota bodu na 1,03 Kč
- výkonů novorozeneckého screeningu, kde je stanovena - hodnota bodu na 1 Kč
- PZS poskytujících hemodialyzační péči, kde je stanovena hodnota bodu na 0,90 Kč s výjimkou nasmlouvaného výkonu 18550 s 18530, pro který se stanoví - hodnota bodu 0,75 Kč
- ambulantní specialisté v odbornostech 603 a 604 – hodnota bodu 1,06 Kč do limitu vypočteného pro jednotlivé odbornosti PZS
- komplement - úhrada za péči v segmentu dle odborností nebo výkonů:
- pro nasmlouvané výkony mamografického screeningu a screeningu děložního hrdla podle seznamu výkonů je stanovena - hodnota bodu 1,03 Kč
- pro zdravotní péči v odbornosti 809 je do vypočteného objemu stanovena - hodnota bodu 1,05 Kč s výjimkou výkonů 89711 – 89725 a 89611 – 89619
- pro zdravotní péči poskytovanou ostatními odbornostmi tohoto segmentu a výkony 89711 – 89725 a 89611 – 89619 je do vypočteného objemu stanovena - hodnota bodu 0,67 Kč
- zdravotní péče poskytovaná v odbornostech 222, 801, 802, 804, 805, 807, 812-815, 818, 819, 822 a 823 je do vypočteného objemu stanovena hodnota bodu 0,70 Kč. V případě, že PZS neprokáže, že je v hodnoceném období držitelem certifikátu ISO ČSN 15189 nebo NASKL II, je do vypočteného objemu stanovena - hodnota bodu 0,55 Kč
- zdravotní péče poskytovaná v odbornostech 816 a 817 je do vypočteného objemu stanovena hodnota bodu 0,50 Kč; v případě, že PZS neprokáže, že je v hodnoceném období držitelem certifikátu ISO ČSN 15189 nebo NASKL II, je do vypočteného objemu stanovena - hodnota bodu 0,40 Kč
- domácí péče - home-care v odbornosti 925 - hodnota bodu 1 Kč do vypočteného limitu; s výjimkou výkonů dopravy v návštěvní službě, které jsou hrazeny - hodnotou bodu 0,90 Kč
- domácí péče – home-care v odbornosti 911, 914, 916 a 921 - hodnota bodu 0,90 Kč do vypočteného limitu; s výjimkou výkonů dopravy v návštěvní službě, které jsou hrazeny - hodnotou bodu 0,90 Kč
- fyzioterapie v ambulantních PZS - hodnota bodu 0,80 Kč do vypočteného limitu; s výjimkou výkonů dopravy v návštěvní službě, které jsou hrazeny - hodnotou bodu 0,90 Kč
- DRNR – poskytující péči v nepřetržitém provozu - hodnota bodu 0,95 Kč do vypočteného limitu
- DRNR – neposkytující péči v nepřetržitém provozu - hodnota bodu 0,85 Kč do vypočteného limitu
- LSPP - hodnota bodu 0,95 Kč
- ZZS s - hodnotou bodu 1,10 Kč
Nesmluvní PZS
V roce 2013 pro neodkladnou zdravotní péči poskytovanou nesmluvními PZS hrazenou podle seznamu výkonů stanovena hodnota bodu ve výši 75% hodnoty bodu stanovené Vyhláškou pro zdravotní péči poskytovanou smluvními PZS.
- stomatologie - hodnota bodu 0,71 Kč
- lůžková péče - hodnota bodu 0,68 Kč
- ambulantní specialisté - hodnota bodu 0,77 Kč
- ambulantní PZS 001, 002 - hodnota bodu 0,71 Kč
- ambulantní specialisté v odbornostech 603 a 604 - hodnota bodu 0,8 Kč
- komplement, odbornost 809 - hodnota bodu 0,79 Kč
- komplement, odbornosti 816 a 817 - hodnota bodu 0,3 Kč
- komplement, odbornosti 222, 801, 802, 804, 805, 807, 812-815, 818, 819 a 822, 823 - hodnota bodu 0,41 Kč
- komplement, odbornosti 809, 910 - hodnota bodu 0,79 Kč
- DRNR - hodnota bodu 0,64 Kč
- LSPP - hodnota bodu 0,71 Kč
- ZZS - hodnota bodu 0,83 Kč
