Předmět žádosti:
Žadatel se obrátil na Českou průmyslovou zdravotní pojišťovnu s dotazem, podle jakých kritérií se řídí revizní hodnocení validnosti a správnosti vyplněných poukazů 06FT pro poskytování rehabilitační péče, včetně hodnocení provedené zdravotnické dokumentace a dále podle jakých kritérií se řídí úspěšnost při výběrových řízeních na uzavření smlouvy mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením.
Sdělená informace:
Zdravotní pojišťovna v rámci své kontrolní činnosti nehodnotí správnost a úplnost zdravotnické dokumentace či Poukazů 06FT pomocí hodnoticích kritérií, ale výlučně kontroluje využívání a poskytování hrazených služeb a jejich vyúčtování zdravotní pojišťovně, a to z hlediska objemu a kvality, včetně dodržování cen u poskytovatelů a pojištěnců (blíže ust. § 42 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, dále jen „ZoVeZP“). Základní kritéria definující rozsah kontroly jsou dána zákonem (ust. § 42 odst. 3 ZoVeZP), když platí, že revizní lékaři a další odborní pracovníci kontrolují, zda:
- poskytnuté hrazené služby odpovídají hrazeným službám vyúčtovaným zdravotní pojišťovně,
- byly vyúčtovány pouze ty výkony, léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely a zdravotnické prostředky, které je zdravotní pojišťovna povinna uhradit, a
- rozsah a druh hrazených služeb odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce.
V rámci této kontroly dochází rovněž ke kontrole zdravotnické dokumentace (zejména s ohledem na skutečnost, že veškeré hrazené služby, které byly vykázány prostřednictvím výkonů včetně ošetřovacích dnů zdravotní pojišťovně, musí být řádně dokumentovány ve zdravotní dokumentaci (dále jen "dokumentace") pojištěnce. Zápis do dokumentace je nedílnou součástí všech výkonů (viz Kapitola II, bod 1.5 Přílohy Vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů)) a správnosti a úplnosti vyplnění Poukazů 06FT (zejména s ohledem na skutečnost, že dle příslušných rámcových smluv poskytovatelé zdravotních služeb odpovídají za správné a úplné vyplnění příslušného poukazu).
Při kontrole zdravotní dokumentace je primárně kontrolováno, zdali hrazené služby vyúčtované zdravotní pojišťovně jsou ve zdravotní dokumentaci řádně dokumentovány a zdali zdravotní dokumentace splňuje veškeré náležitosti plynoucí z aplikovatelné legislativy (zejména se jedná o zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, a vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění pozdějších předpisů). V případě Poukazů 06FT je dále kontrolován jejich soulad s Metodikou pro pořizování a předávání dokladů VZP v platném znění, která je rovněž v kontextu uzavřených rámcových smluv pro poskytovatele zdravotní péče závazná.
Stanovení kritérií pro posuzování přihlášek komisí pro výběrové řízení není v gesci ČPZP, která je pouze jedním ze členů komise pro výběrové řízení. Konkrétní kritéria společná všem členům komise pro výběrové řízení jsou příkladmo dána zákonem (ust. § 51 ZoVeZP):
- naplněnost sítě zdravotní pojišťovny v daném oboru a území,
- dobrá pověst uchazeče,
- praxe uchazeče v příslušném oboru,
- disciplinární opatření uložená podle zákona o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře,
- etický přístupu k pacientům,
- stížnosti na poskytování zdravotních služeb,
- záměr uchazeče na zajišťování hrazených služeb v oboru zdravotní péče, který je předmětem výběrového řízení,
- možnosti splnit předpoklady pro zajištění hrazených služeb ve lhůtě stanovené ve vyhlášení výběrového řízení.
