Předmět žádosti:
Žadatel požádal o poskytnutí informací, zdali je konkrétní péče z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazena plně, částečně, či nikoliv u gynekologa.
1. Co z níže uvedeného nepatří do standardní péče na pojišťovnu jako součást kódu či samostatný kód v ordinaci gynekologů?
- objednání telefonicky, mailem či SMS na určitý čas
- odběr krve v ambulanci, např. odběr těhotné
- indikovaný konziliární ultrazvuk 63415 v těhotenství v prostorách polikliniky
- informativní hromadný e-mailing, nebo SMS, zasílání pozvánek k
- zasílání výsledků vyšetření s komentářem lékaře
- mailová komunikace lékaře s klientkou
- kovová zrcadla při vaginálním vyšetření
- zrcadla, pakliže gynekolog nemá variantu na pojišťovnu (kovová)
- běžné pomůcky jako rukavice, stěrové tyčinky, použití injekce, náplasti, použití jednorázového kondomu na vaginální ultrazvuk
2. Jsou správná tato tvrzení, popřípadě doplňte:
- Poskytovatel chce poplatek za zrušení návštěvy 24 hodin předem.
- Poskytovatel chce poplatek za recepci na objednání či registraci/potažmo další věci, jinak nelze objednat nebo vůbec přijít
- Poskytovatel nepřijímá bez žádanky
- Poskytoval chce poplatek za odeslání výsledků e-mailem
- Poskytovatel chce platbu za plastová zrcadla, i když nenabízí alternativu zdarma
- Poskytovatel chce poplatek za objednání po telefonu anebo sdělení výsledků testů po telefonu
- Kontrola nahlášených nesrovnalostí v platbách
Sdělená informace:
Ad 1)
Obecnou podmínkou pro úhradu péče z prostředků veřejného zdravotního pojištění je, že je konkrétní poskytovatel zdravotních služeb součástí tzv. sítě smluvních poskytovatelů ve smyslu ust. § 46 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, a konkrétní výkon je u něj zahrnut do portfolia smluvních výkonů (s výjimkou neodkladné péče, která je z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazena bez ohledu na existenci smlouvy mezi pojišťovnou a poskytovatelem zdravotních služeb). Seznam smluvních poskytovatelů zdravotních služeb ČPZP je k dispozici na webu (https://www.cpzp.cz/lekari), případně v aplikaci „Zdraví v mobilu“.
Z ust. § 45 odst. 2 písm. a) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, plyne povinnost poskytovatele zdravotních služeb informovat pacienta, zdali je konkrétní péče z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazena plně, částečně, či nikoliv, a to před jejím poskytnutím.
S ohledem na tuto skutečnost si k Vašim konkrétním dotazům dovolujeme uvést:
- objednání telefonicky, mailem či SMS na určitý čas - není hrazeno z veřejného zdravotního pojištění,
- odběr krve v ambulanci, např. odběr těhotné – je hrazeno z veřejného zdravotního pojištění,
- indikovaný konziliární ultrazvuk 63415 v těhotenství v prostorách polikliniky - je hrazeno z veřejného zdravotního pojištění,
- informativní hromadný e-mailing, nebo SMS, zasílání pozvánek k prevenci - je hrazeno z veřejného zdravotního pojištění jako součást výkonu prevence (63050), nikoliv samostatně,
- zasílání výsledků vyšetření s komentářem lékaře - není hrazeno z veřejného zdravotního pojištění,
- mailová komunikace lékaře s klientkou - není hrazeno z veřejného zdravotního pojištění,
- kovová zrcadla při vaginálním vyšetření - je hrazeno z veřejného zdravotního pojištění,
- zrcadla, pakliže gynekolog nemá variantu na pojišťovnu (kovová) - není hrazeno z veřejného zdravotního pojištění (pozn.: smluvní poskytovatel zdravotních služeb má povinnost poskytovat hrazené služby v dohodnutém rozsahu, tj. pokud je součástí portfolia výkonů varianta péče hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění a pojištěnec ji upřednostňuje, musí být ze strany poskytovatele zdravotní péče poskytnuta),
- běžné pomůcky jako rukavice, stěrové tyčinky, použití injekce, náplasti, použití jednorázového kondomu na vaginální ultrazvuk - jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění.
Ad 2)
1) Poskytovatel chce poplatek za zrušení návštěvy 24 hodin předem.
Tento či obdobný poplatek neplyne ze smlouvy mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou, ani z platné legislativy. Výkladová praxe se přiklání k tomu, že tento typ poplatků lze mezi pojištěncem a poskytovatelem zdravotních služeb smluvně ujednat.
2) Poskytovatel chce poplatek za recepci na objednání či registraci/potažmo další věci, jinak nelze objednat nebo vůbec přijít.
Podmínky odmítnutí přijetí do péče či ukončení péče jsou stanoveny ust. § 48 zákona č. 372/2011 Sb., o poskytování zdravotních služeb, ve znění pozdějších předpisů. Pacient má právo na poskytování zdravotních služeb a výběr (smluvního) poskytovatele zdravotních služeb, přičemž toto právo nemůže být poskytovatelem výše popsaným způsobem omezováno.
Popsaná praxe je v obecné rovině v rozporu se standardním ujednáním rámcových smluv uzavíraných mezi poskytovateli zdravotních služeb a zdravotní pojišťovnou: ve které se poskytovatel mj. zavazuje, že nepodmíní právo pojištěnce na svobodnou volbu lékaře, zdravotnického zařízení nebo na poskytnutí hrazené zdravotní péče žádnými registračními poplatky nebo sponzorskými dary a za poskytnutou zdravotní péči hrazenou pojišťovnou nebude od pojištěnce, pokud to nevyplývá z právních předpisů, vybírat žádnou finanční úhradu.
3) Poskytovatel nepřijímá bez žádanky.
Popsaná podmínka není legislativně ani smluvně podmínkou pro přijetí do péče ani vyšetření, ani pro úhradu z prostředků veřejného zdravotního pojištění (za splnění dalších podmínek).
4) Poskytovatel chce poplatek za odeslání výsledků emailem.
Poskytovatel zdravotních služeb je samostatný správce osobních údajů ve smyslu Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 ze dne 27. dubna 2016, o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů), a zákona č. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. Z uvedených předpisů plyne jeho povinnost zajistit odpovídající organizačně technické opatření (např. volba vhodně zabezpečených komunikačních kanálů) při zpracování osobních údajů (včetně jejich zasílání) s ohledem na jím vyhodnocenou míru rizika. Tato problematika je v gesci Úřadu pro ochranu osobních údajů a zdravotní pojišťovna v této oblasti nemá vůči poskytovateli zdravotních služeb kontrolní ani sankční pravomoc.
Další závazné podmínky pro vedení a zpřístupnění zdravotnické dokumentace jsou uvedeny v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, a Vyhlášce Ministerstva zdravotnictví č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění pozdějších předpisů. Poskytovatel není oprávněn po pacientovi v souvislosti s pořízením výpisu nebo kopie zdravotnické dokumentace na její žádost požadovat úhradu; to neplatí, žádá-li tato osoba o pořízení výpisu nebo kopie zdravotnické dokumentace opakovaně.
5) Poskytovatel chce platbu za plastová zrcadla, i když nenabízí alternativu zdarma.
Smluvní poskytovatel zdravotních služeb má povinnost poskytovat hrazené služby v dohodnutém rozsahu, tj. pokud je součástí portfolia výkonů varianta péče hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění a pojištěnec ji upřednostňuje, musí být ze strany poskytovatele zdravotní péče poskytnuta.
6) Poskytovatel chce poplatek za objednání po telefonu anebo sdělení výsledků testů po telefonu.
K problematice poplatku za objednání – analogicky viz bod 2.2 výše.
V obecné rovině platí, že obsah a rozsah výkonu, včetně informace čím výkon končí, ve v případě každého výkonu stanoven v jeho tzv. registračním listu, který je k dispozici např. zde: https://szv.mzcr.cz/. Další služby administrativní povahy mohou být zpoplatněny dle platného prokazatelně zveřejněného ceníku poskytovatele zdravotních služeb.
7) Kontrola nahlášených nesrovnalostí v platbách.
Pojištěnec má možnost podat podnět k reklamaci svého osobního účtu písemně, do datové schránky, e-podatelnou, telefonicky na infolince ČPZP, osobně na pobočce a v mobilní aplikaci „Zdraví v mobilu“. Každý podnět pojištěnce je řádně zaevidován a podrobně prošetřen. Následně po prošetření ČPZP vždy informuje pojištěnce o výsledku šetření formou, kterou si klient zvolí.
