Předmět žádosti:
Poskytnutí informací k následujícím otázkám:
- Podle vyhlášky č. 268/2019 Sb. v části Hodnota bodu a výše úhrad podle § 10 byla v roce 2020 základní variabilní hodnota bodu 0,57 Kč při CT, resp. 0,55 Kč při MR. Toto bylo možné navýšit o 0,02 Kč za bod v případě zapojení do systému elektronické distribuce obrazových dat. Další záložkou je fixní složka, která by měla být ve výši 0,40 Kč. Žadatel žádá o vysvětlení nároku na fixní a variabilní složku a vysvětlení jejich rozdílu v kontextu úhrad.
- Je úhradová vyhláška a hodnota bodu závazná a stejná pro všechny poskytovatele zdravotních služeb bez ohledu na to o jaký typ poskytovatele se jedná (při ambulantním poskytování MR/CT vyšetření)?
- Je možné kombinovat vykazované kódy, např. 89717 a 89725 případně jich vykázat i více než jedenkrát v rámci 1 vyšetření pacienta?
- Jsou zvlášť hrazené nějaké další náklady (např. náklady na archivaci, náklady na kontrastní látku, ZUM, ZULP, další náklady spojené s odesíláním výsledků pacientům, elektronicky nebo v papírové podobě? Jsou-li hrazeny zvlášť, kde nalezneme bližší informace k výši úhrady a nároku na tuto úhradu?
- Je ve sporných případech radiolog ten, kdo rozhoduje o tom, který kód se reportuje VZP? Podléhá vykazování nějaké kontrole?
- Existuje podrobnější příručka pro lékaře, která by vysvětlovala, který kód se má v daném případě vykázat?
- Vztahuje se také na odbornost 809 otázka limitů? Jaké jsou přesné podmínky?
Sdělená informace:
Ad 1) Nárok na fixní a variabilní složku je popsán v textu Vámi citované úhradové vyhlášky na rok 2020 (Vyhláška č. 268/20198 Sb., dále také „ÚV“). Poskytovatel zdravotních služeb měl nejpozději do konce ledna 2021 doložit, že je po celé hodnocené období zapojen do systému elektronické distribuce obrazových dat. Česká průmyslová zdravotní pojišťovna („ČPZP“) akceptovala „prohlášení“ poskytovatele o těchto skutečnostech. V případě, že poskytovatel toto prohlášení doložil, bude mu v závěrečném vyúčtování zdravotních služeb vypočtena navýšená hodnota bodu v termínu daném vyhláškou. Výpočet úhrady proběhne podle daného vzorce.
Ad 2) Pokud se kterýkoliv poskytovatel zdravotních služeb a zdravotní pojišťovna domluví v souladu s platnou legislativou na jiném způsobu úhrady, nemusí tato úhrada vycházet z ÚV. ČPZP ve svých úhradových dodatcích pro nelůžkové poskytovatele vychází zcela z vyhlášky. U poskytovatelů akutní lůžkové péče bude ČPZP postupovat v úhradě za rok 2020 plně v souladu s ÚV, tj. žádné odchylné dohody ČPZP nerealizovala. ÚV sama nemá zcela stejně nastavené úhrady nelůžkové péče (nyní nekomentujeme pouze MRI a Ct výkony). Ačkoliv většina úhrad nelůžkové péče v nemocnicích vychází metodologicky z úhrad nelůžkových segmentů, tak při výpočtech definitivních úhrad existují rozdíly v používaných bodech.
Ad 3) Obecně platí, že pravidla vykazování kódů jsou dána sazebníkem výkonu s bodovými hodnotami, který je dán Vyhláškou MZ ČR č. 134/1998 Sb., v platném znění. Některé výkony není možno kombinovat je s jinými, u některých obecně tato podmínka neplatí. Výkon může být vykázán zdravotní pojišťovně pouze tehdy, je-li naplněn jeho úplný obsah. Pro účely kontrolní činnosti musí být informace o provedení výkonu zaznamenána ze strany poskytovatele zdravotních služeb ve zdravotnické dokumentaci pacienta/pojištěnce. V případě Vámi uváděné konkrétní kombinace výkonu 89717 (MR ZOBRAZENÍ SRDCE) a výkonu 89725 (OPAKOVANÉ ČI DOPLŇUJÍCÍ VYŠETŘENÍ MR) sdělujeme, že kombinace těchto výkonů je možná. Výkon 89717 (MR ZOBRAZENÍ SRDCE) je kalkulován jako vyšetření bez podání kontrastní látky. Výkon 89725 (OPAKOVANÉ ČI DOPLŇUJÍCÍ VYŠETŘENÍ MR) je kalkulován a popisován jako nezbytné rozšíření standardního MR zobrazení v indikovaných případech (zejména s použitím kontrastní látky, při změně polohy vyšetřované oblasti, při nutném použití nestandardních technik).
Ad 4) Ne.
Ad 5) Toto není dotaz na zdravotní pojišťovnu, ale na poskytovatele zdravotních služeb. Je věcí jeho vnitřní organizace, kdo konkrétně odpovídá za to, jak se přesně daný výkon vykáže. Obecně platí, že ten kdo výkon provádí, je odpovědný za to, který výkon je následně zdravotní pojišťovně vykázán. Zda je to „radiolog“ nebo na klinice či oddělení jiný pracovník, pověřený vykazováním zdravotních služeb podle toho co ošetřující lékař popíše v dokumentaci, není věcí zdravotní pojišťovny. Obecně je smluvním partnerem „poskytovatel zdravotních služeb“. Všechna vykazovaná zdravotní péče je kontrolovaná ze strany zdravotní pojišťovny podle platné legislativy a to prostřednictvím revizních lékařů a odborných pracovníků odboru kontroly, případně prostřednictvím matice kontrol v informačním systému ČPZP.
Ad 6) Ano, kromě vyhlášky MZ ČR č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, a která obsahuje popisnou obecnou část a specifický výčet výkonů se základními podmínkami vykazování, ještě existuje aplikace na stránkách MZ ČR k seznamu zdravotních výkonů, která obsahuje registrační listy výkonů, které podrobně popisují obsah výkonů a podmínky jejích vykazování.
Ad 7) Ano, jediné neregulované výkony v odbornosti 809 jsou výkony mamografického screeningu.
Pro úplnost uvádíme, že v roce 2020 byl přijat specificky kvůli pandemii speciální kompenzační zákon, který navyšoval úhrady poskytovatelů zdravotních služeb, zákon byl dále specifikován vyhláškou a zdravotní pojišťovny jsou povinné ve svých vyúčtováních za rok 2020 spočítat poskytovatelům zdravotních služeb nárok na úhradu jak podle původní úhradové vyhlášky, případně cenového dodatku podepsaného mezi smluvními stranami, tak i podle “kompenzační vyhlášky”. Finanční vypořádání v závěrečném vyúčtování musí zdravotní pojišťovna realizovat ve výši, která je v prospěch poskytovatele vyšší. Tím pádem budou i výsledky vyúčtování za celý rok 2020 realizovány v termínu až do 30. 6. 2021.
