Atopický ekzém vyžaduje trpělivost a péči

Atopický ekzém je většinou dlouhodobé zánětlivé a svědivé kožní onemocnění, které postihuje především kojence, děti a mladistvé. Méně často jeho příznaky přecházejí do dospělosti, nebo se až v dospělosti poprvé objeví. Sklon k tomuto onemocnění se dědí z generace na generaci spolu se sklonem k průduškovému astmatu, alergické rýmě a některým dalším alergickým reakcím. Na jeho vzniku se podílí mnoho vnitřních i vnějších vlivů.

Život s ekzémem

Dítě atopik to nemá příliš lehké. Jeho pokožka a sliznice trpí zvýšenou citlivostí vůči různým provokujícím látkám. Prevalence atopického ekzému, tedy rozšíření nemoci vzhledem k počtu obyvatel k určitému datu, se dohaduje na 10 až 20 procent dětí. V průmyslových zemích se během posledních let zvýšila až trojnásobně. Souvisí to i se zvyšujícím se počtem alergiků.

Alergie dnes trápí čím dál větší měrou již malé děti. Je tedy otázkou, proč se vlastně alergie projevuje již od útlého dětství. Nesou si ji děti zpravidla jeho genetický „dárek“ od rodičů nebo širší rodiny? Vrozená geneticky podmíněná dispozice k alergii se nazývá atopie. Nicméně zda se tato vrozená dispozice v životě jedince skutečně projeví, či ne, záleží na mnoha faktorech. Pokud jsou oba rodiče alergiky, je velká pravděpodobnost onemocnění i u potomka. Že je člověk atopik, ovšem ještě neznamená, že je automaticky alergik. Zásadní úlohu v patogenezi alergických onemocnění má tady interakce genů pro atopii a vlivů prostředí. K rizikovým faktorům patří virové infekce, znečištěné životní prostředí (chemické polutanty, expozice endotoxinům, zplodiny výfukových motorů, tabákový kouř…), dále sem zahrnujeme výživové vlivy i měnící se způsob života oproti minulosti. Existuje řada faktorů prostředí, které dokážou ovlivnit atopické geny – k hlavním zdrojům škodlivin patří průmyslová výroba, automobilová doprava, vytápění a zpracování odpadů. Důležité je vědět, že alergie se může u člověka projevit kdykoli v průběhu života. To pro vysvětlení, proč se někteří z nás posléze (třeba ve středním věku) dostanou do ordinace alergologů s alergickou rýmou nebo potravinovou alergií, přičemž předtím neměli žádný problém. Nebo jiný „scénář“; po výskytu atopického ekzému v útlém dětství a po zcela bezpříznakovém období ve školním věku se v průběhu dospívání objeví průduškové astma.

Trápení atopika

Pojem „atopický“ odvozujeme od řeckého slova atopos (zvláštní, cizí), znamená tedy něco, co není na svém místě a probíhá atypicky (jinak než běžně). Atopický ekzém, astma a alergickou rýmu řadíme mezi takzvaná atopická onemocnění. Jejich společným znakem je zvýšená citlivost kůže a sliznic k rozličným látkám, které se běžně vyskytují v našem prostředí a dostávají se do našeho těla kůží, dýchacími cestami nebo trávicím ústrojím a zde se setkávají u pacienta atopika se zvýšeně a nevyváženě reagujícím a „rozladěným“ imunitním systémem.
Atopik má na vrozeném podkladě i řadu změn přímo ve stavbě a činnosti kůže (hovoříme o poruše bariérové funkce kůže) a též poněkud odlišně probíhají nervově reflexní pochody v jeho těle. Proto kůže atopiků reaguje i na běžné podněty (alergického i nealergického charakteru) zvláštním, mimořádným, nezvyklým způsobem ( hyperreaktivita kůže). Většinou to bývá zarudnutím, otokem, mokváním, výsevem kopřivkových pupenů, drobných pupínků nebo ložisek ekzému a často i záchvatovitým svěděním.

Kůže dítěte s ekzémem je většinou suchá, schází jí schopnost zadržovat v těle vodu a snadno se v ní tvoří jemné trhlinky. Proto do kůže snadno pronikají alergeny a dráždivé látky z okolního prostředí. Vrozený je i snížený práh pro svědění, což znamená, že již lehké podráždění pokožky vyvolává silné záchvatovité svědění, které nutí pacienta k nepřiměřenému škrábání, a tím se zhoršuje zánět v kůži. Nejčastější příčiny vzplanutí nebo zhoršení ekzému a záchvatovitého svědění jsou:

• iritační (dráždivé) podněty – mýdla, saponáty, prací a čisticí prostředky, dezinfekční látky, kontakt s vlnou, dráždivé chemické látky v pracovním prostředí, kontakt s pískem a hlínou, častý kontakt s vodou
• kontaktní a vzdušné alergeny – roztoči, domácí prach, zvířecí alergeny, pyly, domácí a venkovní plísně
• potravinové alergeny – mléko, vejce, ryby, některé druhy ovoce a zeleniny, luštěniny, sója, bílkoviny v obilovinách, ořechy, kakao, čokoláda, med
• mikroorganismy – bakteriální infekce (především zlatý stafylokok, který kolonizuje kůži atopika); virové infekce (virová onemocnění horních dýchacích cest, opary, plané neštovice); plísňové infekce (především kvasinky)
• „ostatní“ – růst zoubků, očkování, psychické změny (stres), horko a zapocení (nejčastější příčina zhoršení ekzému), sezónní a klimatické změny, hormonální změny (puberta, menstruační cyklus)

Souhra všech je nutná

Atopický ekzém záchvatovitým svěděním znemožňuje spánek a odpočinek, poznamenává vzhled dítěte, omezuje v řadě zájmových aktivit, vede k častým absencím ve škole, znesnadňuje později i výběr povolání.
Atopický ekzém je dlouhodobé onemocnění a výsledky i velmi pečlivého ošetřování a léčby jsou vidět až po několika týdnech, někdy i měsících. Často je třeba vyzkoušet řadu léčebných prostředků a postupů, než se najde ten „pravý“. Ve složitějších a závažnějších případech je nezbytná spolupráce dermatologa s dětským lékařem, alergologem a imunologem. Léčba kožních onemocnění vyžaduje velkou trpělivost pacienta, jeho rodičů. Získávání kvalitních informací dává možnost rodičům porozumět podstatě a průběhu onemocnění. Společný cíl lékaře a rodiny pacienta je zlepšit klinický stav, dostat průběh onemocnění pod kontrolu a preventivními opatřeními zabránit zhoršování onemocnění.
Při dobré informovanosti rodičů a pečlivém dodržování preventivních a léčebných opatření je možné odhojit příznaky onemocnění a tím dostat průběh ekzému pod kontrolu. Vyžaduje to velkou trpělivost rodičů, vypozorování a eliminaci zhoršujících faktorů a zavedení vhodné životosprávy dítěte. Věkem se obyčejně příznaky onemocnění zmírňují a u většiny dětí i zcela vyhasínají.

Léčba ekzému

Základem léčby atopického ekzému je pravidelné promazávání kůže zvláčňujícími krémy a mastmi. Zvláčňující krémy a masti (emoliencia) dodávají suché pokožce látky tukové povahy, které jí chybí, a povlékají ji tenkým filmem, který v nich zachycuje vodu a tím kůži chrání před zvýšeným vysycháním a před působením nepříznivých faktorů zevního prostředí.
Suchá a hrubá kůže je často doprovodným příznakem ekzému. Podaří-li se díky zvláčňujícím krémům tento stav zmírnit, ložiska ekzému se často ohraničí na menší plochy a zmírní se i svědění. Pro každého pacienta je potřeba z velkého množství krémů a mastí nalézt takový prostředek, který nejlépe vyhovuje jeho kůži a který ho nedráždí.

Emoliencia se vtírají do ložisek kožní choroby a všude tam, kde je pokožka suchá. U kojenců a malých dětí se většinou ošetřuje celé tělo i obličej. Krémů dáváme jen tolik, aby se do kůže vstřebal. Na kůži nesmí být silná vrstva zvláčňujícího prostředku, protože pokožka potom nedýchá. Krém aplikujeme tolikrát denně, kolikrát je to dítěti příjemné a tak, aby bylo vidět, že je kůže už vláčná.
Když s léčbou začínáme, je vhodné ošetřovat kůži i desetkrát denně. Jakmile se dostaví účinek (většinou po 4-6 týdnech), postačuje většinou používat zvláčňující prostředek jen ráno a večer. Každý nově předepsaný nebo zakoupený krém nebo mast zkoušíme nejprve 3-5 dnů na malé plošce. Když si ověříme dobrou snášenlivost, můžeme ošetřovat celé tělo.
Často kombinujeme více typů emoliencií u jednoho pacienta, kdy na noc nebo na nejhrubší místa kůže aplikujeme mast nebo velmi mastný krém a na den nebo na velké plochy těla se doporučuje lehčí méně mastný krém. Zvláčňující přípravky používáme i v klidovém stadiu onemocnění, je to totiž hlavní preventivní opatření, které zabraňuje novému zhoršení onemocnění.

Akutní stadium onemocnění

Pro zvládnutí akutních příznaků ekzému používáme lokální kortikosteroidy (hormonální léky pro místní použití). Tyto prostředky užíváme vždy jen krátkodobě k překonání kritických obtíží, abychom snížili riziko jejich nežádoucích účinků. Mají rychlý protizánětlivý a protisvědivý účinek. I když tyto léky neodstraňují podstatu onemocnění, ale rychle zmírňují a zklidňují projevy choroby. Dnes jsou již dostupné takové druhy hormonálních léků, které dítěti rychle uleví od obtížných příznaků onemocnění a pokud rodiče dodrží rady lékaře, nemusí se bát jejich opakovaného použití. Jakmile se onemocnění zlepší, hormonální léky se postupně vysazují a vrátíme se k osvědčeným prostředkům, které udržují onemocnění co nejlépe v přijatelném stadiu.
Pauza v hormonální léčbě v místě ošetření by měla být nejméně tak dlouhá, jak dlouho jsme hormonální lék používali. Při dlouhodobé léčbě je vhodné, aby pauza byla dvojnásobná. Znamená to, že např. ekzém v záhybech končetin ošetřujeme tři dny hormonálním lékem a stejná místa následně 3-6 dnů ošetřujeme jen zvláčňujícím krémem.

Hormonální lék pokládáme jen na místa, kde je ekzém nejhorší, a to hlavně večer, abychom zklidnili noční svědění, obyčejně po koupeli, ale před promaštěním kůže, které nevynecháváme. Zvláčňující krém použijeme jako druhou vrstvu po vstřebání lokálního kortikosteroidu.

Atopický ekzém může postihnout celé tělíčko dítěte. Projevuje se v různých formách – v počáteční fázi jde o silně svědící vyrážku, zčervenání na tvářích, jež se během času může rozšířit na celou hlavičku a tělíčko, na ruce a nohy. Samotný ekzém přitom mokvá, zatímco zbytek tělíčka bývá velmi suchý. Při lehké formě ekzému bývají postižena místa v ohbí loktů, záhyby kolen nebo krk. V pozdějším věku se může objevit i na jiných místech, například na nártech u nohou. Atopický ekzém člověka provází celý život a nikdy se jej nelze zcela zbavit. Může se projevit akutním vzplanutím nebo jako sled chronických potíží.

K dlouhodobému ošetřování ložisek ekzému a na prostřídání s hormonálními léky dětský dermatolog doporučuje (především pro nejmenší děti) barevné a bílé pasty. Často předepisuje zinkovou, taninovou, endiaronovou nebo ichtyolovou pastu.
K masťovému základu a účinným látkám se do této lékové formy přidávají práškové hmoty. Proto jsou pasty tužší a špatně se roztírají. Jde o velmi účinné látky, ale nepříjemné tím, že špiní prádlo a často i zapáchají po přidané léčivé látce. Protože pasta kůži dítěte dost přesušuje, je vhodné postižená místa ošetřit zvláčňujícím krémem a teprve po 5 až 10 minutách, když se krém už vstřebá, tence pokrýt oblast předepsanou pastou.

Na velké plochy ekzému, nebo v případě, kdy se dítě s ekzémem navíc osype pupínky nebo kopřivkou, předepisuje lékař tekutý pudr. Před použitím je třeba tekutý pudr důkladně protřepat. Postižená místa ošetřujeme většinou jednou denně pomocí vatové tyčinky. Před ošetřením je vhodné zvláčnění ošetřované kůže. Nepoužíváme na mokvající plochy, do vlasů a na příliš přesušená místa. Zbytky tekutého pudru před dalším ošetřováním neodstraňujeme, snadno se setřou do oděvu dítěte a po zaschnutí opadají.

Při zhoršení ekzému s mokváním využíváme obklady, které mají zklidňující a vysušující účinek. Jsou vhodné na mokvající, živě červené a podrážděné okrsky kůže. Nejrozšířenější je Jarischův roztok, který je bezbarvý a má protizánětlivý účinek. Lékař také může doporučit (při komplikaci ekzému infekcí) obklady se slabě růžovým hypermanganem, který má dezinfekční účinky.
Při velmi silném mokvání kůže jsou osvědčené obklady připravované ze silného tmavého čaje – čaj obsahuje tříslovinu tanin, která má silné stahující a mírně protizánětlivý účinek. K přípravě obkladů je vhodný i řepík lékařský. Využíváme ho pro příznivý obsah protizánětlivých látek.

Olejové koupele

Důležitou součástí péče o dítě s ekzémem jsou léčebné koupele. Nejběžnější jsou koupele olejové, které pro vysoký obsah látek tukové povahy při pravidelném používání slouží i jako zvláčňující prostředky. Olejová koupel šetrně rozpouští a odstraňuje z kožního povrchu pot, kožní maz, opotřebované zrohovatělé buňky, zbytky léčebných prostředků a kosmetiky. Olejový film, který na pokožce po koupeli zůstává, slouží jako přechodná ochranná vrstva až do obnovení přirozeného pláště, nahrazuje vlastní chybějící tukové látky a zlepšuje ochrannou funkci kůže.
Některé zvlhčující a zvláčňující přídavky do koupele obsahují i dezinfekční protibakteriální látky a tím zasahují příčiny kožního onemocnění na více místech. Kůži po olejové koupeli nesprchujeme, jen jemně osušíme měkkou osuškou. Přílišné tření pokožky může kůži podráždit, zvýšit svědění a odstranit léčebnou vrstvu oleje. V případě zhoršení a zarudnutí ekzému je vhodné vyzkoušet řadu tradičních přírodních přísad, jako např. koupel z ovesných vloček nebo z pšeničných otrub, ovesnou koupel a různé bylinné koupele.

Léky a terapie

Novou generací místních léků, které zasahují přímo do imunitní reakce kůže, a tím do samé podstaty atopického ekzému, jsou místní imunomodulátory. Jsou to protizánětlivé léky, které tlumí tvorbu a uvolňování zánětlivých působků přímo v kůži. Nedochází proto tak snadno ke vzniku nových ložisek ekzému a postupně ustupují již přítomné známky zánětu kůže a zmírňuje se i svědění v místech ošetřování novými léky. Využíváme je při akutním zhoršení v místech, kde je kůže jemná a tenká a dále je aplikujeme 2x až 3x v týdnu preventivně do ohraničených míst, kde se ekzém nejčastěji vrací. Místní imunomodulátory jsou určeny pro děti až od dvou let.

Celkově podávané vnitřní léky předepisuje alergolog nebo dermatolog při prokázané alergii; přinášejí úlevu tím, že snižují příznaky zánětu v kůži a mírní částečně i svědění. Označujeme  je jako antihistaminika. Tam, kde alergolog prokáže velmi závažnou nebo mnohočetnou alergii na základní druhy potravin, jsou vhodné navíc preventivní antialergika, která příznivě ovlivňují reakci buněk sliznice tenkého střeva.

Světloléčba (fototerapie) – léčba umělými zářiči ultrafialového světla – se doporučuje těm pacientům, kterým je více než šest let a mají rozsáhlé chronické projevy ekzému a běžné léčebné prostředky selhávají. Lze ji absolvovat buď v nemocnicích, nebo speciálních denních dermatologických centrech, kde lze měřit dávky UV záření. Běžná solária pro tento způsob léčby vhodná nejsou.
Pro děti je vhodný léčebný pobyt u moře, v lázních či vysokohorský pobyt. Slunění musí být rozumné, mimo polední intenzitu. Preferujeme spíše krátký pohyb nebo hru na slunci a koupání než klasické opalování.