Strach z neznáma

Čeká nás operace v celkové anastezii a paradoxně nemáme strach ze samotného zákroku, ale z anestezie. Probudíme se?

Valná většina laiků nemá úplně přesnou představu o anesteziologovi a intezivistovi. Anesteziolog zodpovídá za správné provedení anesteziologického výkonu, částečně za přípravu pacienta před operací, z části a v mnohých případech úplně za ošetření pacienta po operaci. K tomu, aby mohl tuto svou roli plnit, musí být řádně kvalifikován. U nás je anesteziolog nositelem specializované způsobilosti v oboru anesteziologie a intenzivní medicíny. Česká republika patří k zemím, kde je anesteziolog tradiční lékařskou disciplínou. Lékař má univerzitní klasické vzdělání a nechybí mu tak vhled do přípravy pacienta, do hlubších souvislostí jeho stonání, do dění na operačním sále i do pooperační péče.

Než pojedeme na sál…

K činnostem anesteziologa patří tzv. předanestetické vyšetření – je třeba, aby se anesteziolog seznámil s indikovaným výkonem a zdravotním stavem pacienta. Zhodnotí údaje předoperačního vyšetření a provede krátké vyšetření pacienta, zaměřené na jeho specifickou dispozici pro anestezii. Podle toho pak stanoví míru rizika a anesteziologický plán. Pacientovi vše vysvětlí, tam, kde je možnost volby, probere preference a dohodnou se na vhodném postupu. Je důležité, aby anesteziolog poznal pacienta z psychologického hlediska. Souvisí to totiž s premedikací, tedy farmakologickým ovlivněním nálady pacienta před samotným výkonem. Jejím účelem je snížit úzkost a vnímání bolesti před vlastním uvedením do anestezie.
Dnes ale všude, kde je to možné, dávají lékaři přednost medikaci podávané perorálně, čili ústy, ne tradiční injekcí. Lékaři už také nejsou tak přísní na předoperační lačnění a žíznění. Běžně pacient před výkonem, který nezatíží trávicí trakt (a pokud není speciální důvod) normálně večeří a může přijímat tekutiny až do dvou hodin před operací. Tyto zásady platí pro celkovou i místní (tedy svodovou) anestezii. Pokud myšlenku na operaci nenesete příliš dobře a jste velmi nervózní, může vám na noc před operací anesteziolog předepsat zklidňující premedikaci. Alergikům či v případech možných rizik alergických reakcí anesteziolog podá též antihistaminika.

Po podání premedikace už by měl pacient setrvávat na lůžku. Pak je převezen na operační sál, kde personál ověří jeho totožnost. Dnes už se klade velký důraz na předoperační  bezpečnostní procedury, které mají zamezit záměnám při operování párových orgánů. Lékař nebo sestra zajistí přívod do žíly, což je s dnešními pomůckami praktické a minimálně bolestivé, pacient usne a měl by se probudit, až bude odoperován. Po narkóze může pociťovat celkovou nevůli, která se může projevovat zvracením. Po anestezii zažíváme únavu, bolesti hlavy či svalů, pocity škrábání v krku či sucho v ústech, může být i mírné či větší zmatení v prostoru a čase.

Úkol anesteziologa

Je třeba zdůraznit, že anestezie je vždy ušitá každému na míru. Anesteziolog musí „vyřadit“ pacientovo vědomí, dále navodit analgezii, neurovegetativní stabilizaci a zajistit amnézii. To není málo. Používají se tedy hned tři složky účinných léků: hypnotické, analgetické a myorelaxační. Pacient nevnímá nic z toho, co se děje kolem, a necítí žádnou bolest.
Aby bylo možné provést operační zákrok, nejprve je třeba navodit bezvědomí (vyřadit vědomí), zajistit dýchací cesty a navodit myorelaxaci (uvolnění svalů). Posléze během operace je třeba udržovat analgezii a stav bezvědomí, nepřetržitě probíhá kontrola životních funkcí (pravidelné měření TK, dýchání, kontrola EKG, stav svalové relaxace). Anesteziologova práce nekončí s posledním stehem na sále, ale následuje pacienta až do plného probuzení a předání na standardní oddělení či u komplikovaných a vážných onemocnění na dospávací pokoj nebo JIP.

Druhy anestezie

Topickou a infiltrační anestezii, běžně používanou při menších zákrocích, si podává většinou chirurg, doménou anesteziologů jsou takzvané svodné anestezie. Ať už to jsou epidurální nebo spinální blokády – speciální anesteziologické výkony, kdy jsou farmaka podávána blízko k míšním strukturám, nebo blokády nervových kmenů, kdy se anestetika podávají do blízkosti velkých nervových kmenů.

V zásadě se u 60 % anesteziologických výkonů používá tzv. celková doplňovaná anestezie, což znamená nitrožilní úvod, inhalační vedení a doplňování analgetik a svalových relaxancií nitrožilně. Při celkové anestezii jsou podávána farmaka, která vyřadí vědomí, vyřadí vnímání včetně vnímání bolesti, usnadní svalové uvolnění a vedou k vegetativní stabilizaci.
Místními technikami je látka aplikovaná do přesně anatomicky definované oblasti, buď do blízkosti míchy, anebo do blízkosti nervového kmenu, přičemž jde o látky odlišné od těch, které se používají při celkové anestezii. Zajistí bezbolestnost a svalové uvolnění, ale jenom v místě tohoto operačního pole. Pacientovo vědomí není ovlivněno. Nejznámějším a nejstarším plynným anestetikem je tzv. rajský plyn, tedy oxid dusný.

Bezpečný spánek

V intenzivní péči nezřídka bývají pacienti i po několik týdnů v tzv. umělém spánku, což upřímně řečeno není nic jiného než lehká forma anestezie. K zotavení po dlouhodobém umělém spánku je třeba nějaký čas, nicméně je obtížné odlišit, zda je to vlivem dlouhodobého podávání anestetik, či  účinku samotného stonání. Dnes už víme, že po celkové anestezii u velmi starých lidí a dětí často dochází v nějaké podobě ke kognitivním dysfunkcím. Proto je zde třeba zvýšené opatrnosti při rozhodování o nutném operativním zákroku.

Možné komplikace

Ve většině případů v anesteziologii najdete dvě základní oblasti: první je selhání lidského faktoru, za druhé anestezie je jako každý lékařský výkon spojena s určitým rizikem. Dále si musíme uvědomit, že operace je trauma, na které organismus skutečně reaguje. I při dobré analgezii dochází ke zvýšení hladiny stresových látek – katecholaminů, adrenalinu, noradrenalinu, mění se sráživost krve, zkrátka nastává celotělová systémová reakce, která je trochu zmírněna anestezií.

Po vlastním anesteziologickém výkonu, v období probuzení, se nejčastěji objevují komplikace u oběhového a dýchacího ústrojí. K oběhovým patří poruchy srdečního rytmu, ischemie myokardu – nedokrevnost srdečního svalu, infarkt myokardu. U dýchacího ústrojí je třeba si uvědomit, že v období anestezie má pacient vyřazeny všechny obranné reflexy, včetně přirozeného způsobu, jak se plíce zbavují hlenu, který musí být při delší anestezii odsáván. Pacient musí být i řádně zbaven i působení svalových relaxancí, protože snížená svalová síla jinak přináší vyšší četnost dýchacích a následně i oběhových komplikací.

Působí narkóza na naši psychiku?

Na to není úplně jednoduchá odpověď. Dlouho se tradovalo, že působení anestezie je jakýsi fyzikálně-chemický proces, který s mozkovými strukturami v podstatě nesouvisí. Anestetika jsou totiž minimálně metabolizována a jsou z organismu velmi rychle vylučována. Dnes ale víme o existenci důležitého jevu, který se označuje termínem pooperační kognitivní  dysfunkce. Člověk se může několik dnů potýkat se zhoršením jemných mnestických funkcí, jako je soustředění, paměť, schopnost plánování, emoční stabilita. Dnes vše nasvědčuje tomu, že nejde o vliv anestetik, ale o způsob odezvy centrálního nervstva na působení látek, které se vyplavují při systémové zánětlivé reakci na trauma operace. To není nic neobvyklého, třeba v první fázi chřipky organismus takto reaguje na virovou infekci.

Člověk je spavý, změní se mu nálada. Tato odezva je individuální a do značné míry geneticky podmíněná. Kognitivní pooperační dysfunkce přetrvává u zhruba 5 % pacientů po dobu 4-6 týdnů a u naprosté většiny bez dalších stop mizí.
Něco jiného je takzvané pooperační delirium po těžkých operacích. To je krátkodobý stav, který se objevuje převážně u starých lidí, u lidí s dlouhodobým vyšším příjmem alkoholu, u pacientů významně poznamenaných aterosklerózou.