ČPZP připravila ve spolupráci se SPLDD ČR pro poskytovatele v odbornosti praktický lékař pro děti a dorost možnost vstoupit do programu ČPZP PRO. Jedná se o specifický úhradový mechanismus, jehož cílem je zajištění dostupnosti hrazených služeb pro pojištěnce ČPZP prostřednictvím udržení a posílení sítě poskytovatelů této odbornosti, cíleně v preferovaných oblastech, s přihlédnutím na počet pojištěnců ČPZP v konkrétní rizikové oblasti a věkovou strukturu lékařů, podporu poskytování preventivní péče, zvýšení kvality péče o pojištěnce a hodnocení komplexní nákladovosti kmene pojištěnců ČPZP registrovaných u daného poskytovatele.
V roce 2024 bude program nabídnut všem poskytovatelům, kteří s ČPZP v minulosti realizovali program SIP a dále všem PZS, kteří plní podmínky pro vstup.
Podmínky pro vstup do programu:
- PZS je smluvním partnerem ČPZP, má podepsanou základní Smlouvu o poskytování a úhradě zdravotních služeb, včetně dodatků a příloh. PZS je hrazen formou kombinované kapitačně výkonové platby.
- Poskytuje hrazené služby na svých pracovištích (IČP) v rozsahu minimálně 30 ordinačních hodin rozložených do 5 pracovních dní týdně.
- Poskytovatel registruje na každém ze svých pracovišť (IČP) před vstupem do programu a v jeho průběhu minimálně 300 pojištěnců ČPZP krát podíl ČPZP v daném okrese, přičemž tyto registrace jsou nahlášeny ČPZP.
- Poskytovatel přijímá pojištěnce ČPZP do péče a předává hlášení do kapitačního centra.
- Poskytovatel vede funkční objednávkový systém.
- Poskytovatel provedl v období 11. 2021 – 10. 2023 preventivní prohlídku u alespoň 30 % svých pacientů registrovaných na všech svých pracovištích.
- Poskytovatel komunikuje s ČPZP prostřednictvím Portálu zdravotních pojišťoven (dále jen Portál ZP) tj. předává dávky dokladů a faktury za poskytnuté hrazené služby elektronicky a má aktivovanou Přílohu č. 2 v Portálu ZP (dále jen EP2) a využívá jí ve smluvním vztahu s ČPZP[1]. Pro rok 2024 je podmínka využití EP2 nastavena volně – pokud PZS dosud nevyužívá, má povinnost začít využívat do 31. 10. 2024.
- Poskytovatel provedl a vykázal v období 2022 – 2023 u pojištěnců ČPZP ve věku od 0 do 19 let minimálně 1x preventivní prohlídku, vykázanou výkony č. 02021, 02022, 02031 nebo 02032 dle seznamu výkonů, v průměru u alespoň 70 % svých pacientů registrovaných na všech svých pracovištích odbornosti praktické lékařství pro děti a dorost. V případě nových poskytovatelů, kteří nemají referenční hodnoty, se tato podmínka považuje za splněnou a jsou tedy na základě jejich zájmu do Programu zapojeni.
[1] Tato podmínka se považuje za splněnou, pokud PZS aktivuje EP2 v průběhu roku 2024, nejdéle do 31. 10. 2024 a aktivně jí využívá
Popis programu – část dostupnost:
Jedním z hlavních cílů ČPZP je zajištění hrazených služeb v oblastech, které jsou potenciálně ohroženy zhoršením dostupnosti hrazených služeb v odbornosti praktický lékař pro děti a dorost. Tyto oblasti jsou označovány jako preferované oblasti, přičemž se jedná o oblasti s nejvyšší potřebou uzavření smlouvy.
Aktuální nabídkové seznamy oblastí pro uzavření smlouvy jsou zveřejněny na webových stránkách ČPZP.
Bonifikace:
- Uzavření nové smlouvy na pracoviště v aktuálně preferované oblasti
- Registrace nových pojištěnců do péče
- Soustavná péče o neregistrovaného pojištěnce ČPZP na výzvu ČPZP nebo na základě žádosti zákonného zástupce dítěte.
Popis programu – část preventivní péče:
Cílem je motivovat PLDD k zajištění proočkovanosti dětské populace v rámci nepovinných očkování hrazených z prostředků v.z.p.
Popis programu – část kvalita péče o pacienty:
1. Využívání POCT diagnostiky v ordinaci
2. Sledování rizikovosti kmene – přehled signálních výkonů:
- 02325 – Pacient bez rizikových faktorů: vykazuje se u pacientů, kteří mají nízké riziko, resp. není u pacienta identifikován zvýšený rizikový faktor, tj. není identifikován faktor, který by znamenal další plánovanou návštěvu registrovaného pacienta dříve, než v rámci preventivní prohlídky.
- 02326 – Pacient s rizikovým faktorem nebo hmotnostně výškový poměr/BMI index do 90. percentilu: vykazuje se u pacientů, kteří mají nějaký rizikový faktor, tj. u registrovaného pacienta se předpokládá další sledování nad rámec preventivní prohlídky a další plánovaná návštěva u PLDD nebo je u něj změřen hmotnostně výškový poměr/index BMI odpovídající 25. – 90. percentilu.
- 02327 – Pacient s rizikovým faktorem nebo hmotnostně výškový poměr/BMI index od 90. do 97. percentilu: vykazuje se u pacientů, kteří mají nějaký rizikový faktor, tj. u registrovaného pacienta se předpokládá další sledování nad rámec preventivní prohlídky a další plánovaná návštěva u PLDD nebo je u něj změřen hmotnostně výškový poměr/index BMI odpovídající 90. – 97. percentilu.
- 02328 – Pacient s rizikovým faktorem nebo hmotnostně výškový poměr/BMI index od 97. percentilu: vykazuje se u pacientů, kteří mají nějaký rizikový faktor, tj. u registrovaného pacienta se předpokládá další sledování nad rámec preventivní prohlídky a další plánovaná návštěva u PLDD nebo je u něj změřen hmotnostně výškový poměr/index BMI odpovídající hodnotám více než 97. percentilu.
Popis programu – část nákladovost klientely
PLDD by měl být jako registrující poskytovatel vstupním místem pacienta do zdravotního systému. ČPZP motivuje poskytovatele ke sledování vlastních komplexních nákladů pomocí nástroje DIKAP (diferencovaná kapitační platba). Cílem ČPZP je udržovat/snižovat průměrné komplexní náklady na jednoho pojištěnce registrovaného u poskytovatele. Bonifikace je vypočtena na základě porovnávání nákladovosti klientely daného Poskytovatele se zohledněním chronických skupin, věku a pohlaví klientů (pro pojištěnce nezařazené v žádné chronické skupině pro pojištěnce zařazené ve více chronických skupinách) a může nabývat hodnot 0,00 - 4, 00 Kč.