Základní informace o programu ČPZP PRO DIABETOLOGIE
Program ČPZP PRO – diabetes chce podpořit organizaci a kvalitu ambulantní specializované péče při léčbě DM2T a gestačního diabetu. U diabetologů bude ČPZP nadále bonifikovat ty poskytovatele, kteří provádí ve své praxi intenzifikaci léčby diabetika 2. typu, bude sledovat komplexnost péče o chronické pacienty s diabetem 2. typu, s předpokladem optimalizace nákladů na léčbu komplikací této závažné civilizační nemoci.
Podmínky pro vstup do programu:
- PZS je smluvním partnerem ČPZP, má podepsanou základní Smlouvu o poskytování a úhradě zdravotních služeb, včetně dodatků a příloh.
- Poskytuje hrazené služby na svých pracovištích (IČP) v rozsahu minimálně 30 ordinačních hodin rozložených do 5 pracovních dní týdně.
- Poskytovatel vede funkční objednávkový systém.
- Poskytovatel přijímá pojištěnce ČPZP do péče.
- Poskytovatel komunikuje s ČPZP prostřednictvím Portálu zdravotních pojišťoven (dále jen Portál ZP) tj. předává dávky dokladů a faktury za poskytnuté hrazené služby elektronicky a má aktivovanou Přílohu č. 2 v Portálu ZP (dále jen EP2) a využívá jí ve smluvním vztahu s ČPZP[1]. Pro rok 2024 je podmínka využití EP2 nastavena volně – pokud PZS dosud nevyužívá, má povinnost začít využívat do 31. 10. 2024.
Popis programu:
A. Kvalita péče o diabetika 2. typu
Cílem motivačního nástroje je motivovat odborníky v oboru k provádění komplexní ambulantní diabetologické péče o diabetika 2. typu v průběhu sledovaného období. Poskytovatel bude povinně vykazovat signální výkony související s problematikou, které ČPZP doplní do P2 všem PZS v projektu v oboru diabetologie a v rámci programu bude požadovat jejich vykazování ze strany poskytovatele.
Za dispenzarizovaného pojištěnce s diabetem 2. typu (dále „dispenzarizovaný diabetik“) se považuje pojištěnec ČPZP, který je v pravidelné péči daného pracoviště Poskytovatele a na kterého byl daným pracovištěm Poskytovatele za období od 1. 1. 2023 do 31. 12. 2023 alespoň jednou vykázán výkon č. 09532 dle Seznamu výkonů společně s diagnózou E11* a jsou mu v průběhu sledovaného období proskribované perorální antidiabetika. ČPZP před vyhodnocením plnění kritérií zkontroluje, zda je pojištěnec s vykazovanou dg E.11 léčen pomocí PAD. Níže uvedená kritéria se vyhodnocují, pokud je u poskytovatele na daném pracovišti v hodnoceném období dispenzarizováno minimálně 10 pojištěnců ČPZP [1] s diabetem 2. typu.
1) Tato podmínka se považuje za splněnou, pokud PZS aktivuje EP2 v průběhu roku 2024, nejdéle do 31. 10. 2024 a aktivně jí využívá
Signální výkony hodnot glykovaného hemoglobinu:
- 13111 – Signální výkon pro hodnotu glykovaného hemoglobinu HBA1C nižší než 53 mmol/mol
- 13112 – Signální výkon pro glykovaného hemoglobinu HBA1C v rozmezí od 53 mmol/mol do 56 mmol/mol
- 13113 – Signální výkon pro hodnotu glykovaného hemoglobinu HBA1C v rozmezí od 56 mmol/mol do 60 mmol/mol
- 13114 – Signální výkon pro hodnotu glykovaného hemoglobinu HBA1C od 60 mmol/mol
Signální výkon vykazuje dispenzarizující lékař ke klinickému vyšetření, a to buď k tomu v rámci něhož bylo vyšetření indukováno/provedeno, nebo k následujícímu klinickému vyšetření.
Signální výkony hodnot LDL:
- 11311 – Signální výkon pro hodnotu LDL cholesterolu nižší než 3,0 mmol/l
- 11312 – Signální výkon pro hodnotu LDL cholesterolu v rozmezí od 3,0 mmol/l do 3,1 mmol/l
- 11313 – Signální výkon pro hodnotu LDL cholesterolu v rozmezí od 3,2 mmol/l do 3,3 mol/l
- 11314 – Signální výkon pro hodnotu LDL cholesterolu od 3,4 mmol/l a více
Prostým klinickým vyšetřením nohou pacienta jednou ročně dochází k prevenci rizika amputací. Cílem je, aby toto vyšetření rutinně prováděl dispenzarizující lékař a riziko syndromu diabetické nohy bylo odhalováno včas. Hodnoceno bude prostřednictvím provedení vyšetření zvýšeného rizika syndromu diabetické nohy, a to prostřednictvím výkonu 13024 – Vyšetření rizika syndromu diabetické nohy.
U dispenzarizovaných pojištěnců bude zhodnoceno, zda byl ve sledovaném období vykázán výkon 13024, a to v ordinaci dispenzarizujícího poskytovatele, pokud splnil podmínky pro nasmlouvání a má jej nasmlouván. Pro účely projektu ČPZP nasmlouvá výkon všem zapojeným poskytovatelům, plnícím podmínky, pokud jej dosud nemá nasmlouván.
Povinností je vykázat tyto signální výkony indikující výsledek vyšetření rizika:
- 13115 – u pacienta se prokázalo zvýšené riziko syndromu diabetické nohy
- 13116 – u pacienta se neprokázalo zvýšené riziko syndromu diabetické nohy
Signální výkony 13115 a 13116 vykazuje dispenzarizující lékař na základě výsledků, které zjistil, k výkonu klinického vyšetření diabetika ve své ordinaci, v rámci něhož bylo vyšetření provedeno.
B. Intenzifikace péče o diabetika 2. typu ve vlastní ordinaci
Poskytovatel v souladu s odbornými doporučeními provádí v době potřeby intenzifikaci léčby – tj. dispensarizovanému pojištěnci s diabetem 2. typu je v daném roce poprvé v životě vydán insulin. ČPZP realizuje bonifikaci v případě, že:
- Pojištěnec je dispenzarizován u daného PZS pro dg DM 2. typu a je mu ve sledovaném roce provedeno vyšetření a současně je vykázán výkon 09532
- Pojištěnec není dispenzarizován současně u jiného Poskytovatele pro stejnou diagnózu
- Pojištěnci je v daném roce poprvé v životě vydán insulin (ČPZP před nasazením této konkrétní insulinoterapie neeviduje v informačním systému
- v individuálním účtu svého pojištěnce žádné předchozí vydání insulinu)
- Pojištěnec není hospitalizován v příčinné souvislosti s nasazením insulinoterapie – tj. změna léčby proběhla plně ve sledování příslušného dispenzarizujícího diabetologa
C. Péče o pacientky s gestačním diabetem
V souladu s Doporučeným postupem péče o pacientky s poruchou metabolizmu glukózy různého stupně (dg O.24), která se objeví v těhotenství a spontánně odezní v průběhu šestinedělí konkrétně jeho části 4 – diabetologická péče o pacientky s tímto onemocněním tj. pravidelné diabetologické kontroly, bude ČPZP u diabetologa, který převezme pacientku s diagnózou O24.4 nebo O24.9 do péče, v průběhu úvodní návštěvy provede mimo jiné edukaci pacientky a zrealizuje minimálně 3 vyšetření celkem ve své péči, realizovat bonifikaci.
D. Dostupnost péče
Poskytovatel přijímá v hodnoceném období pojištěnce ČPZP do péče a současně je ochoten ošetřit nedispenzarizovaného pacienta v „akutním stavu“ v čase potřeby. Pro účely tohoto programu bylo definováno, že akutní stav v diabetologii je závažná dekompenzace diabetu nebo náhle vzniklá porucha používané techniky či nedostatek léčivých přípravků.
U pacienta ošetřeného s akutním onemocněním vykazuje pro účely možné bonifikace v dokladu na pozici vedlejší diagnózy Z 04.9 vyšetření a pozorování z neurčitého důvodu. Pro účely projektu je důvodem péče o akutní stav. ČPZP uhradí v závěrečném vyúčtování za akutní ošetření nedispenzarizovaného pojištěnce, u kterého bude provedena správná identifikace dle výše uvedeného bonifikaci.